胃癌术前放化疗病例汇报

　　Preoperative Chemoradiotherapy in Gastric Cancer: A Case Report

　　李永恒 北京大学肿瘤医院

　　病例介绍

　　患者42岁，女性，因“间断下腹痛1年，腹胀伴呃逆9个月”至我院就诊。患者1年前（2014年5月）因腹痛在当地体检，发现CA199升高至298.8 U/ml，胃镜及CT检查未见异常。2014年8月出现上腹饱胀，进食后加重，伴呃逆，食欲下降，再次胃镜检查示：幽门口变形、肿胀、狭窄，表面糜烂，质地脆，易出血，十二指肠球部充血肿胀，活检病理提示：低分化腺癌。 病理会诊示：（胃活检）黏膜组织内见小灶中分化腺癌，Lauran 肠型， HER-2（2+）FISH（-）CA199>1000 U/ml。腹部MRI示：胃窦部胃壁增厚，符合Borrmann 3型胃癌征象（T4b），侵犯肝左叶伴肝内胆管扩张。肝多发长T2信号灶，转移不除外。胃周及腹膜后多发肿大淋巴结，考虑转移（图1）。

　　图1.腹部MRI所示

　　初步诊断：1.胃窦中分化腺癌 cT4bN2Mx；2.侵犯肝左叶：肝转移？3.Lauran 肠型；4.HER-2（2+）FISH（-）。

　　患者治疗方案有多种，包括新辅助化疗、新辅助放化疗或手术。最新NCCN胃癌临床实践指南（2015年3版）提出：术前、术后放化疗是局部晚期胃癌患者的首选方案，根据这一指南，患者行下一步治疗选择——新辅助化疗2周期。具体方案为：2014年9月27日和2014年10月18日给予XELOX化疗2周期 ，奥沙利铂130 mg/m2 200 mg d1，希罗达1g/m2 1.5 g bid d1-14，q21d。2周期后评估化疗效果为：缩小的SD，胃壁增厚减轻（15 mm→12 mm），肝内软组织肿块较前略缩小（55 mm×46 mm→46 mm×32 mm），肝多发模糊稍长T2信号灶较前缩小，转移可能大，胃周及腹膜后多发肿大淋巴结较前缩小（22 mm×12 mm→18 mm×11 mm），CA199降为303 U/ml，患者病情较前缓解。然而其进一步治疗方案仍有待评估。

　　以往RTOG 9904研究表明，43例胃腺癌（非EGJ）患者（Ib期占12%、Ⅱ期占37%、Ⅲ期占51%）行FP方案化疗2周期，45Gy/25f（3D-CRT），同期紫杉醇+5-FU每周方案。结果显示，患者R0切率77%，pCR率26%。借鉴于上述文献，患者从2014年11月27日至12月30日行术前放化疗，GTV 50Gy CTV 45Gy/25f，肝转移病灶SBRT ：IGTV 60Gy/10f，同期XELOX方案化疗2周期。恶心、呕吐2度，白细胞低下2度，中性粒细胞低下1度，乏力1度。放疗后1个月复查评效为“SD”，MDT意见为“手术”。患者继续卡培他滨维持治疗2周期，末次化疗时间2015年4月15日。放疗后4个月复查提示：胃壁增厚减轻（12 mm→11 mm），肝内软组织肿块较前缩小（46 mm×32mm→30 mm×23 mm），肝内软组织肿块较前缩小（46 mm×32 mm→30 mm×23 mm），胃周及腹膜后多发肿大淋巴结较前缩小（18 mm×11 mm→15 mm×7 mm）。评效继续缩小，PR，MDT意见为“手术”。

　　2015年5月26日，患者行远端胃切除术+大网膜切除+D2淋巴结清扫+肝部分切除术。术后病理提示：胃窦仅见小灶腺癌残余（直径0.5 cm），伴间质纤维化，慢性炎细胞浸润，符合治疗后改变（TRG 1级）；残余癌累及固有肌层，未见脉管癌栓；淋巴结未见癌转移（第1组0/0，第3组0/0，第4sb组0/0，第4d组0/4，第5组0/0，第6组0/0，第7组0/1，第8组0/1，第9组0/4，第11p组0/0，第12a组0/0）；断端未见肿瘤；肝S4见可见肝细胞灶状坏死，空泡变性，间质纤维化及炎细胞浸润，残留胆管未见特殊。胃癌分期：ypT2N0Mx 。

　　治疗小结

　　对于该例局部晚期或转移的不可切除胃癌患者，先行新辅助化疗2周期，评价疗效SD；再依据具体实际病情行新辅助放化疗，评价疗效PR；最终待明确手术指征后行手术切除：肝脏受累病灶pCR。胃窦病灶：TRG 1级。

　　个人体会

　　患者同期放化疗的耐受性好（无Ⅲ级以上毒性反应），且疗效好（临床评效PR，病理示胃窦病灶TRG 1级，肝脏受累病灶PCR）。IMRT联合XELOX方案化疗能够成功转化治疗T4b胃癌。SBRT可治愈肝脏转移瘤。