病理诊断是肿瘤治疗的前提，可能避免对良性肿瘤不必要的治疗，同时也有助于制定个体化的治疗策略。当发现小肾癌时，部分医生会考虑活检；然而另一部分同道则认为，活检存在风险、结果并不可靠同时增加成本。近期，欧洲泌尿领域盛会EAU于3月21日~24日举行，瑞典卡罗琳斯卡医学院Anders Kjellman教授分享了小肾癌（SRM）治疗前进行活检的重要价值，《肿瘤瞭望-泌尿时讯》特别整理，以飨读者。
编者按：病理诊断是肿瘤治疗的前提，可能避免对良性肿瘤不必要的治疗，同时也有助于制定个体化的治疗策略。当发现小肾癌时，部分医生会考虑活检；然而另一部分同道则认为，活检存在风险、结果并不可靠同时增加成本。近期，欧洲泌尿领域盛会EAU于3月21日~24日举行，瑞典卡罗琳斯卡医学院Anders Kjellman教授分享了小肾癌（SRM）治疗前进行活检的重要价值，《肿瘤瞭望-泌尿时讯》特别整理，以飨读者。
小肾癌临床诊疗现状
目前，在小肾癌（SRM，≤4 cm）治疗前，仍未充分使用活检进行确诊。肾肿瘤和睾丸癌是少数几种在常规手术前未确诊的实体肿瘤类型之一；可能会导致良性肾脏病变的不必要手术，使患者面临可避免的风险，同时增加了医疗成本而并未带来临床获益。因而探索并更新肾脏肿瘤的管理模式，具有重要意义。
欧洲泌尿外科协会（EAU）肾癌指南指出，只有小部分肾脏病变在术前需要进行活检，大约20%~30%的小肾癌术后确认为良性。指南建议仅在特定情况下进行活检，例如当患者进行主动监测、消融或出现转移性疾病。当然，因体质虚弱而不适合接受积极治疗的患者，不应接受活检。
已有充分证据表明，相当一部分的小肾肿瘤为良性。对于最大4 cm（cT1a）的病变，约30%为良性，其中最常见的类型是嗜酸细胞瘤和血管平滑肌脂肪瘤。在瑞典，对T1a肾癌的病例回顾显示，只有约20%的患者在术前接受了活检。这也与许多欧洲国家一致，也意味着20%~33%的T1a肿瘤患者接受了不必要的手术。
活检的价值
肾肿物活检具有较高的敏感性和特异性。一项大型荟萃分析发现，其指标明显高于几乎所有其他实体肿瘤，包括前列腺癌和乳腺癌。此外，活检结果与最终病理诊断高度一致，为进一步的肿瘤风险分类提供了有效数据。
尽管近年来，诸如甲氧基异丁基异腈扫描（MIBI）和girentuximab PET-CT等成像方法的预测能力有所提高，但它们的敏感性和特异性仍然低于活检，因此活检是一种必不可少的诊断工具。
实施活检的障碍
那么，为什么不在开始治疗前更多地进行活检呢？欧洲同道通常认为存在以下三个主要问题：
1.活检存在风险
2.活检结果并不可靠，不会改变治疗决策
3.活检延长了诊断过程并增加成本
首先，就“活检存在风险”而言，肾肿物活检的并发症发生率极低。仅不到1%的患者会出现出血的情况，并且此类病例通常无需干预即可解决。这种并发症发生率低于大多数的其他实体肿瘤。对活检针道存在肿瘤播散的担忧，大多为过分担忧；一项对5000多名患者的荟萃分析表明，当使用同轴技术进行活检时，肿瘤播散风险仅为0.0019%。
其次，肾肿物活检具有高度敏感性和特异性，从而使其成为可靠的临床决策工具。研究表明，实施肾肿物活检可以将良性病变的手术率降低至3%。对于初次不确定的活检（约为10%~15%的病例），二次活检可以将该比率降低到3%以下。
最后，将活检纳入诊断过程，不会造成重大延误或损害患者的治疗结局。相反，系统性活检可避免因良性病变而进行的不必要手术，从而降低成本。瑞典肾癌治疗小组进行的一项健康经济分析的初步数据估计，将T1a肿瘤的活检率从25%提高到75%，每年可节省数百万费用。对于T1b肿瘤，成本虽然接近，但提供了临床获益。
活检使用率增加的影响
通过活检进行诊断，可能导致更多患者需要进行主动监测。
嗜酸细胞瘤的准确诊断具有挑战性，导致诊断一致性较低，随访需求增加。尽管如此，真实世界的证据表明，更高的活检率可以减少手术干预并促进主动监测，使患者和医疗保健系统均有获益。
结论
当前，将活检确立为小肾癌的标准诊断手段的时机已然成熟，此举以保障患者安全与提升诊疗效率为重。秉持循证医学证据的指引，我们有望削减无谓的手术干预，并迎来一个新的模式，即根据活检结果为小肾癌的治疗决策提供依据。
Anders Kjellman教授
卡罗琳斯卡医学院临床科学、干预和技术系，2024-2027
卡罗琳斯卡医学院泌尿科和肾脏病学讲师，2023
京公网安备 11010502033352号