编者按：乳腺导管原位癌（ductal carcinoma in situ，DCIS）是一种乳腺非浸润性上皮细胞恶性肿瘤，在临床、影像、组织形态及基因改变上均具有异质性，有进展为浸润性癌的风险^[1]；并且超过20%的DCIS患者在初诊后10年内会出现同侧乳房第二肿瘤^[2，3]。因而如何监测并早期发现第二次乳腺癌，是改善这部分患者预后的重要研究方向之一。近期，一项研究分析了不同监测方案（患者自行发现、医生发现或通过影像学检查）发现第二次乳腺癌的比例^[4]，本刊特别总结相关内容，以飨读者。

 

 

 

导管原位癌（DCIS）占新诊断乳腺癌的25%^[2]，绝大多数（估计＞97%）患者经治后生存良好；然而超过20%的DCIS患者在初诊后10年内会出现同侧乳房第二肿瘤，其中一半具有侵袭性^[2，3]；并且这部分患者的对侧侵袭性乳腺癌的发生风险也会增加。因而NCCN乳腺癌临床实践指南（NCCN指南）进行了针对性推荐^[5]，以降低DCIS患者复发和第二肿瘤风险。此外，早期研究显示临床乳房检查（CBEs）只能检测到15%的复发^[6-8]，而且还没有当代的大型系列研究描述DCIS患者复发或第二次乳腺癌的检测方式。

 

 

这项研究进行了回顾性队列分析，研究对象为2008年1月1日至2011年1月1日期间被诊断和治疗的18岁及以上、单侧DCIS、随访至少10年的女性患者。纳入的患者随访时间至少5年，其中62%的患者随访时间超过10年。在随访期内，那些在任何部位（包括双侧乳房、胸壁、腋窝淋巴结或远处部位）发展出DCIS和/或侵袭性肿瘤的患者被识别出来，并使用“第二次乳腺癌”这个术语描述该亚组。

 

对于这些患者，研究者进行病历复查以记录第二肿瘤部位（局部或区域性乳房或淋巴结，远处转移）、类型和检测方法。检测方法被归类为患者自行发现（通过可触及的肿块、乳头变化、皮肤变化或其他），由医生发现（由初级保健医生、外科肿瘤学家、患者护理提供者或医学肿瘤学家），或通过影像学发现（乳房X线摄影、MRI、超声或其他影像学手段）。

 

 

研究共纳入1550名符合条件的患者，初次被诊断为DCIS时的中位年龄为59岁。所有患者至少接受了5年随访，62.1%（n=962）的患者随访时间≥10年；在出现与未出现第二次乳腺癌的患者之间，10年随访时间的患者比例相似（分别为62.6%和62.0%）。在随访期间，11.5%（n=179）的女性出现第二次乳腺癌；其中超重比例更高（出现第二次乳腺癌vs未出现第二次乳腺癌：34.1%vs 31.6%），肥胖比例也更高（39.1%vs 31.7%），而体重正常比则较低（25.7%vs 36.0%）。随访期间有11.3%（n=175）的患者完成了基因检测，其中160例出现第二次乳腺癌，相比之下仅有15例未出现第二次乳腺癌。此外，存在第二次乳腺癌的患者病理性变异较高（3.4%vs 0.6%）。

 

 

 

82.6%（n=1，280）的初次DCIS通过乳腺癌筛查发现，15.8%（n=245）通过乳腺癌诊断确认，“其他”方法占1.6%（n=25）。肿瘤分级为低/中级的占60.2%（n=934），高级的占39.7%（n=616）。初次DCIS的ER状态在98.0%（n=1，519）患者中已知，出现第二次乳腺癌和未出现第二次乳腺癌的ER阳性比例分别为80.4%和81.6%。初次DCIS的手术治疗（无论是否同时进行前哨淋巴结活检），包括75.0%（n=1，162）的保乳手术，21.1%（n=327）的单侧乳房切除术和3.9%（n=61）的双侧乳房切除术。出现第二次乳腺癌的女性更有可能接受保乳手术（82.3%vs 74.0%），而较少接受单侧乳房切除术（15.6%vs 21.8%）或双侧乳房切除术（1.7%vs 4.2%）。出现第二次乳腺癌的患者接受内分泌治疗的可能性较小（17.3%vs 29.7%），接受放疗的可能性也较小（40.2%vs 44.9%）。

 

 

 

监测期间，共识别出179例（11.5%）第二乳腺癌，诊断的中位时间为57个月。43.0%（n=77）的第二次乳腺癌发生在同侧，54.8%（n=98）发生在对侧，2.2%（n=4）的患者出现了远处转移。96.6%（n=173）的患者表现为局部区域性疾病，其中1.1%（n=2）为局部区域性疾病伴远处转移，2.2%（n=4）为远处转移。从组织学上看，61.5%（n=110）的第二次乳腺癌为侵袭性，36.3%（n=65）为DCIS，2.2%（n=4）为乳房佩吉特病。74.3%（n=133）的第二次乳腺癌通过影像学检测发现。其中，99.2%（n=132）通过乳腺X线检查发现，0.6%（n=1）是通过乳腺MRI发现（这位患者在第二次乳腺癌诊断前1年内进行了乳腺X线检查）。

 

 

共36例（20.1%）第二次乳腺癌由患者自行发现。其中，52.8%（n=19）表现为可触及肿块，25%（n=9）出现乳头变化，8.3%（n=3）皮肤出现变化，13.9%（n=5）出现其他症状（与转移性疾病疼痛相关）。共有2.2%（n=4）的第二次乳腺癌是由医生检测发现，分别由成人/家庭医学、外科肿瘤学、肿瘤患者服务和妇科专家各检测到1例。其中3名患者在诊断后1年内进行了乳腺X线检查。3.4%（n=6）的第二次乳腺癌在整形外科偶然发现。

 

 

在出现第二次乳腺癌的女性中，无论是接受过肿块切除手术、肿块切除加放疗还是双侧乳房切除术的患者，同侧和对侧第二乳腺癌比例相似。而最初接受单侧乳房切除术治疗的患者中，更高比例出现对侧而非同侧的第二次乳腺癌（75.0%vs 14.3%）。此外，接受初始DCIS治疗并接受了内分泌治疗的患者中，更高比例患有对侧而非同侧第二乳腺癌（61.3%vs 38.7%）。在对侧第二乳腺癌中，通过影像学检查（57.9%vs 42.1%）或临床检查（75.0%vs 25.0%）发现的比例较高。同侧和对侧第二乳腺癌的患者自行发现的比例相似（分别为44.4%和38.9%）。

 

 

在179名出现第二次乳腺癌的女性中，155名（86.7%）在研究结束时仍然存活，4名（2.2%）因乳腺癌相关原因死亡，20名（11.2%）因其他原因死亡。

 

 

这项研究是首批分析第二次乳腺癌的多种检测方案（影像学、患者报告和身体检查）的研究之一。研究发现，临床乳房检查（CBE）检测到的第二乳腺癌比例较低（2%）；而多数（94.4%）第二次乳腺癌通过影像学或患者报告症状发现。这也与多项研究相符^[6，9]，这些研究表明，30%~40%的局部区域复发和新发对侧乳腺癌通过乳房自我检查发现；这也为远程医疗提供了机会。研究发现3.4%的第二乳腺癌在整形手术过程中偶然发现；这也强调了标本位置、彻底病理学审查以及确保患者乳腺癌筛查的重要性。

 

研究人群中，第二次乳腺癌43.0%发生在同侧，54.8%发生在对侧，2.2%（n=4）的患者表现为远处转移。DCIS治疗后的同侧与对侧第二乳腺癌的比例因治疗而异，也可能受到队列其他特征影响（如年龄和家族史）。此外，估计值也会受到DCIS治疗演变的影响，包括治疗协议的标准化、制定治疗计划时的肿瘤分级、遗传咨询的可获得性、更准确的病理学审查以及手术切除时对边缘的重视程度。

 

由于是回顾性研究，因而可能会受到选择偏差或混杂因素的影响。未来应采用前瞻性设计，例如对通过3种不同模式检测出的第二次乳腺癌患者比例进行时间事件分析。虽然可能排除了发生早期事件的患者，但既往数据表明，在癌症诊断后的5年内退出率很低。

 

 

在这项中位随访时间为10年的回顾性研究中，发现94.4%的第二次乳腺癌是通过乳腺X线检查或患者报告症状发现，只有2.2%的第二次乳腺癌通过常规临床乳腺检查发现。

 

参考文献

 

1.《中国乳腺导管原位癌病理诊断共识（2022版）》编写组.中国乳腺导管原位癌病理诊断共识（2022版）.中华病理学杂志，2022，51(09):812-818.

 

2.Virnig BA，Tuttle TM，Shamliyan T，et al.Ductal carcinoma in situ of the breast:a systematic review of incidence，treatment，and outcomes.J Natl Cancer Inst 2010;102:170–178.

 

3.Wapnir IL，Dignam JJ，Fisher B，et al.Long-term outcomes of invasive ipsilateral breast tumor recurrences after lumpectomy in NSABP B-17 and B-24 randomized clinical trials for DCIS.J Natl Cancer Inst 2011;103:478–488.

 

4.Waites B T，Lyon L，Kuehner G，et al.Mode of Detection of Second Breast Cancers in Patients Undergoing Surveillance After Treatment of Ductal Carcinoma in Situ[J].Journal of the National Comprehensive Cancer Network，2023，22(1).

 

5.Gradishar WJ，Moran MS，Abraham J，et al.NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology:Breast Cancer.Version 4.2023.Accessed April 18，2023.To view the most recent version，visit https://www.nccn.org

 

6.Montgomery DA，Krupa K，Cooke TG.Follow-up in breast cancer:does routine clinical examination improve outcome?A systematic review of the literature.Br J Cancer 2007;97:1632–1641.

 

7.Montgomery DA，Krupa K，Jack WJ，et al.Changing pattern of the detection of locoregional relapse in breast cancer:the Edinburgh experience.Br J Cancer 2007;96:1802–1807.

 

8.van der Sangen MJ，van de Poll-Franse LV，Roumen RM，et al.The prognosis of patients with local recurrence more than five years after breast conservation therapy for invasive breast carcinoma.Eur J Surg Oncol 2006;32:34–38.

 

9.Tun SM，Alluri S，Rastegar V，et al.Mode of detection of second events in routine surveillance of early stage breast cancer patients.Clin Breast Cancer 2022;22:e818–824.

 

CN-20240731-00002