编者按：随着诊疗手段的不断进步，乳腺癌近年来已明显呈现慢病化趋势，然而我国晚期/转移性乳腺癌患者的5年生存率仍然较低，其临床治疗需求尚未得到充分满足。激素受体（HR）阳性/人表皮生长因子受体2（HER2）阴性乳腺癌是最常见的乳腺癌类型，《肿瘤瞭望》有幸邀请中南大学湘雅医院王守满教授、桂林医学院附属医院石援援教授、太和县人民医院任云教授、单县中心医院刘岩峰教授和巩义市人民医院晋俊涛教授针对这类患者的治疗策略进行探讨交流。

 

大咖访谈

 

石援援教授：内分泌治疗是HR+乳腺癌的首要治疗方式，随着内分泌药物的广泛临床应用，耐药性问题越来越突出。在探索逆转内分泌治疗耐药的过程中，周期蛋白依赖性激酶4和6（CDK4/6）抑制剂因其突破性的生存获益成为临床研发热点。首个CDK4/6抑制剂哌柏西利于2015年获美国食品药品监督管理局（FDA）批准上市。国内获批适用于激素受体（HR）阳性、人表皮生长因子受体2（HER2）阴性的局部晚期或转移性乳腺癌，与芳香化酶抑制剂联合使用作为绝经后女性患者的初始内分泌治疗。目前，CDK4/6抑制剂联合内分泌治疗成为HR+/HER2-乳腺癌一线、二线治疗的新标准，深刻改变了传统内分泌治疗模式。首先有请中南大学湘雅医院王守满教授谈一谈我国HR+/HER2-晚期乳腺癌的诊疗现状。

 

王守满教授：大家好，我是来自中南大学湘雅医院的王守满医生。HR+/HER2-乳腺癌在肿瘤生物学方面较其他亚型较为惰性，易发生耐药，一些患者可能在术后五年乃至更长时间后出现复发，出现复发的患者预后不佳。这类患者治疗的主要目标是延长生存期，改善生活质量。

 

目前国内外指南一致推荐：内分泌药物与CDK4/6抑制剂的联合方案是HR+/HER2-晚期乳腺癌的一线标准治疗。在PALOMA-2、MONARCH 3和MONALEESA-2试验中，相比过去使用的单药内分泌治疗，CDK4/6抑制剂联合芳香化酶抑制剂（AI）使一线无进展生存（PFS）成倍延长^[1-3]。考虑到总生存（OS）受到多方面因素的影响，PFS应作为衡量晚期患者获益的重要指标。目前来看，CDK4/6抑制剂联合内分泌的疗效不劣于甚至媲美化疗，即使在发生内脏危象的患者中。哌柏西利等CDK4/6抑制剂积累了充分的循证医学证据，彻底改变了HR+/HER2-晚期乳腺癌的治疗格局，为这类患者开启靶向治疗新篇章。

 

PALOMA-2、MONARCH 3和MONALEESA-2试验数据^[1-3]

 

然而，我国乳腺癌诊疗水平存在地域差距，城乡之间亦有差距，还存在很多治疗不规范化的情况，CDK4/6抑制剂的使用比例与欧美存在差距，仍有半数以上的HR+/HER2-晚期乳腺癌患者首选化疗。究其原因，可能是医疗工作者的诊疗理念未能与国际接轨，或受到药物可及性和医保的影响。临床医生应认真学习相关指南共识，以“净获益”为指导理念，除了关注PFS、OS等临床获益指标，也要重视患者生活质量和药物安全性，共同推动全国范围内乳腺癌诊疗的规范化、同质化和标准化。此外，随着更多的CDK4/6抑制剂进入国家医保目录，相信未来会有越来越多的中国HR+/HER2-晚期乳腺癌接受CDK4/6抑制剂联合内分泌作为一线标准治疗。

 

石援援教授：王教授的分享强调了指南是临床实践的指挥棒。请任云教授结合临床实践谈谈《中国临床肿瘤学会（CSCO）乳腺癌诊疗指南（2024版）》^[4]、《乳腺癌内分泌治疗专家共识（2023版）》[5]和《中国县域乳腺癌防治管理路径与质量控制指南（2023版）》[6]中HR+/HER2-晚期乳腺癌治疗策略。

 

任云教授：我是来自太和县人民医院的任云医生。2024版CSCO乳腺癌诊疗指南的更新不仅纳入了最前沿的学科进展，结合了各方专家的意见，更是兼顾了我国诊疗特色、药物可及性和医保现状等，将疗效好、可及性强的治疗策略带给我国患者。2024版指南在HR+晚期乳腺癌解救内分泌治疗部分，依旧采取分层治疗的原则，强调“分层优于分线，联合优于单药，CDK4/6抑制剂治疗后的多样选择”。内分泌治疗指导原则变更为“一体两翼，分层优选，多样布局，精准路径”。这项指南依据患者为未接受内分泌治疗、他莫昔芬（TAM）治疗失败、非甾体类AI治疗失败、甾体类AI治疗失败还是CDK4/6抑制剂治疗失败分层，分别推荐相应的治疗方案：

 

未经内分泌治疗：I级推荐为AI+CDK4/6抑制剂（1A）；II级推荐包括氟维司群+CDK4/6抑制剂（2A），AI（2A），氟维司群（2A）；

 

TAM治疗失败：I级推荐为AI+CDK4/6抑制剂（1A）；II级推荐为AI+西达本胺（1A），AI+依维莫司（1A），氟维司群+CDK4/6抑制剂（1B）；

 

非甾体类AI治疗失败：I级推荐为氟维司群+CDK4/6抑制剂（1A）；II级推荐为甾体类AI+西达本胺（1A），甾体类AI+依维莫司（1B）；

 

甾体类AI治疗失败：I级推荐为氟维司群+CDK4/6抑制剂（1A）；II级推荐为氟维司群+依维莫司（2A），非甾体类AI+CDK4/6抑制剂（2A）；

 

CDK4/6抑制剂治疗失败：I级推荐空缺；II级推荐为另一种CDK4/6抑制剂+内分泌（2A），其他靶向药+内分泌（2A），或参加临床试验；也可以给予孕激素、托瑞米芬或AKT抑制剂+内分泌治疗。

 

2024版CSCO乳腺癌诊疗指南推荐^[4]

 

2024版CSCO乳腺癌诊疗指南的推荐不再区分不同的CDK4/6抑制剂，指南推荐所涉及的4种药物（哌柏西利、阿贝西利、达尔西利和瑞波西利）均已获批适应证进入医保，建议根据患者既往治疗获益、不良反应耐受等情况合理选择，比如使用某一CDK4/6抑制剂的不良反应若不能耐受，可更换为另一种。哌柏西利等CDK4/6抑制剂被纳入HR+/HER2-晚期乳腺癌解救治疗阶段的I级推荐和首要方案，可作为各分层治疗方案的选择药物。

 

《乳腺癌内分泌治疗专家共识（2023版）》对于HR+/HER2-晚期乳腺癌治疗有以下推荐：

 

推荐意见19：HR阳性HER2阴性转移性乳腺癌的解救内分泌治疗一线首选内分泌联合CDK4/6抑制剂；根据既往内分泌治疗情况给予分层治疗；CDK4/6抑制剂的临床应用需结合获批适应症以及患者个体情况进行选择；

 

推荐意见20：发生内脏危象，HR强阳性，未经内分泌治疗或辅助内分泌治疗结束12个月以上复发转移的患者，可选择内分泌联合CDK4/6抑制剂；

 

推荐意见21：以化疗作为起始治疗的患者，达到ORR或疾病稳定后可以换用内分泌维持治疗；

 

推荐意见25：HR阳性HER2低表达转移性乳腺癌的治疗，应按照HER2阴性乳腺癌的治疗原则进行，给予内分泌治疗推荐，标准治疗失败后，可选择新型ADCs药物。

 

《中国县域乳腺癌防治管理路径与质量控制指南（2023版）》简明清晰、易掌握且实操性强，很适合基层医院的医生作为参考工具。这项指南推荐的HR+/HER2-晚期乳腺癌治疗路径如下：

 

无论是未经内分泌治疗的初治IV期患者，还是完成辅助内分泌治疗后12月以上出现复发转移的患者，一线治疗首选CDK4/6抑制剂+AI/氟维司群，若CDK4/6抑制剂不可及，也可以选择单药氟维司群或AI，甚至单药TAM；

 

二线内分泌治疗应结合既往内分泌治疗用药及治疗反应情况，尽量不重复前期内分泌治疗使用过并证实为耐药的药物。前期未使用过CDK4/6抑制剂的患者优先考虑联合CDK4/6抑制剂，其中TAM治疗失败患者首选CDK4/6抑制剂+氟维司群/AI；甾体AI治疗失败者首选CDK4/6抑制剂+氟维司群/非甾体AI，非甾体AI治疗失败者首选CDK4/6抑制剂+氟维司群/甾体AI；氟维司群治疗失败者首选CDK4/6抑制剂+AI。既往使用过CDK4/6抑制剂的患者可选择更换内分泌治疗联合依维莫司或HDACi，换用其他CDK4/6抑制剂+更换内分泌治疗，或者使用化疗。原发性内分泌耐药患者和多线进展后的患者可考虑化疗，HER2低表达患者考虑T-DXd。

 

中国县域乳腺癌防治管理路径与质量控制指南（2023版）推荐^[6]

 

总之，临床指南与专家共识的制定旨在减少临床差错、降低医疗成本、改善医疗服务质量和安全性。这三项指南各有特色，已成为临床医生的重要工具书。

 

石援援教授：CDK4/6抑制剂的研发速度迅猛，目前有多款药物面世。请刘岩峰教授谈一谈各个CDK4/6抑制剂的不同之处，HR+/HER2-晚期乳腺癌的一线治疗用药应如何选择？

 

刘岩峰教授：大家好，我是来自单县中心医院的刘岩峰医生。CDK4/6抑制剂可抑制上游雌激素受体信号通路的表达，与内分泌治疗之间存在协同增效的作用，可延缓和逆转内分泌耐药。目前中国已获批四种CDK4/6抑制剂，适应症略有差异，以下简要介绍现有CDK4/6抑制剂在上市临床试验入组人群、疗效和真实世界证据（RWE）等方面的差异。

 

III期试验入组人群特征：关于CDK4/6抑制剂+AI一线治疗HR+/HER2-晚期乳腺癌，PALOMA-2、MONARCH 3和MONALEESA-2等III期研究显示，哌柏西利、阿贝西利和瑞波西利这三种CDK4/6抑制剂都能显著改善患者的PFS。仔细观察发现，入组患者特征中的内分泌治疗敏感程度存在差异^[7-9]：MONARCH-3中均为新发转移和内分泌敏感复发患者，未入组继发性内分泌耐药患者；相较MONARCH-3，PALOMA-2中纳入的新发转移和敏感复发患者比例低，还纳入继发性内分泌耐药患者（占比22.3%）。PALOMA-2研究证实哌柏西利+AI一线治疗内分泌敏感、继发性内分泌耐药和新发转移患者均有显著PFS获益。

 

仅骨转移患者：乳腺癌最常见的转移部位为骨、肺、肝和脑，骨转移患者的生活质量差，疾病负担重。一项评估内分泌联合CDK4/6抑制剂用于仅骨转移乳腺癌患者的汇总分析显示，相比其他CDK4/6抑制剂的联合方案，仅哌柏西利+AI方案显著改善了仅骨转移患者的PFS（HR=0.36）^[10]。在PALOMA-2研究中，哌柏西利+AI相比AI单药可使仅骨转移患者的中位PFS延长25个月（36.2 vs 11.2个月），疾病进展风险降低59%（HR=0.406）^[1]。

 

在PALOMA-2研究中，哌柏西利+AI相比单用AI延长仅骨转移患者的PFS^[1]

 

内脏转移患者：在HR+/HER2-转移性乳腺癌患者中，一半以上伴有内脏转移。在PALOMA-2研究中，哌柏西利+AI一线治疗显著改善内脏转移（包括肺/肝转移）患者的中位PFS，分别为19.3个月vs 12.3个月（HR=0.62），肝转移和肺转移患者的PFS HR分别为0.62和0.59[11]。另外在真实世界P-REALITY研究中，哌柏西利+AI一线治疗发生不同部位转移（内脏/肺/肝转移）的乳腺癌均能显著改善OS，死亡风险下降超过40%^[12]。与其他CDK4/6抑制剂相比，哌柏西利治疗肺转移的获益证据最充足。

 

依据目前的临床研究证据和指南，对于出现肺转移、肝转移等内脏转移的HR+/HER2-乳腺癌，若没有内脏危象，可选择内分泌治疗联合CDK4/6抑制剂治疗。有症状的内脏转移≠内脏危象（内脏危象是指重要的器官损害需要快速有效的治疗以控制疾病进展，尤其是进展后就失去进一步治疗机会的情况）。内脏转移患者的治疗还需综合考虑患者的一般情况、年龄、基础疾病和既往治疗等因素，需要制定个体化的治疗方案。

 

伴有基础疾病的患者：许多HR+/HER2-晚期乳腺癌患者伴有基础疾病，从安全性层面考虑，这部分患者应如何选择适合的CDK4/6抑制剂？PALOMA-2研究发现，即使患者伴有不同基础疾病（胃肠道、肌肉骨骼、代谢、血管/心脏疾病），哌柏西利+AI治疗均能显著延长中位PFS^[13]。阿贝西利在伴有胃肠疾病、肝胆疾病和高凝风险疾病的患者中应谨慎使用；对于伴有心血管疾病、肝胆疾病的患者，应谨慎使用瑞波西利；对于伴有心血管、胃肠、肝胆疾病和高凝风险等疾病的患者，哌柏西利+AI仍然适用。

 

RWE对RCT证据检验和补充：相对于其他CDK4/6抑制剂，哌柏西利的RWE循证夯实，数量占绝对优势。2022 ESMO BC报道的P-REALITY X研究显示哌柏西利+AI较AI单药一线治疗延长OS超过一年（未校正ITT人群的中位OS：53.4 vs 40.4个月）^[14]。在P-REALITY研究中，哌柏西利+AI用于内脏转移患者获得了与临床试验一致的疗效^[12]。2023 ESMO公布的POLARIS研究显示，在前瞻性真实世界环境中接受哌柏西利治疗的患者，无论合并症的负担如何，整体生活质量得以保持^[15]。

 

对于总体人群，国际获批的多个CDK4/6抑制剂对晚期HR+/HER2-乳腺癌患者的疗效一致。目前缺乏CDK4/6抑制剂头对头比较的数据。理论上以上在我国获批的CDK4/6抑制剂皆可应用，具体以国家药品监督管理局审批的适应证为准。哌柏西利对仅骨转移、内脏转移和伴有基础疾病的患者都有显著疗效，安全性较好，真实世界研究数据更丰富，适用人群更广泛。

 

石援援教授：乳腺癌治疗注重疗效的同时，同样需要关注治疗相关不良反应（AE）。请您谈一谈《乳腺癌CDK4/6抑制剂相关性不良反应管理共识》^[16]对于CDK4/6抑制剂的不良反应管理的建议。

 

晋俊涛教授：我是来自巩义市人民医院的晋俊涛医生。除了关注CDK4/6抑制剂带来的极大治疗获益，临床医生加强对不良反应的识别、监控和管理水平，也是提高治疗“净获益”的方式之一。《乳腺癌CDK4/6抑制剂相关性不良反应管理共识》按照不良反应的发生频率将其分为常见（≥10%）与少见（<10%）不良反应。常见不良反应包括骨髓抑制、胃肠道不良反应、肝功能异常和皮肤及皮下组织不良反应，少见不良反应包括QT间期延长、静脉血栓栓塞、间质性肺疾病或肺炎。共识强调，早期评估、合理预防、加强监测、及时调整是防治不良反应的关键。这项共识介绍了不同CDK4/6抑制剂的作用机制、疗效、不良反应和适用人群等方面的特点。

 

作用机制差异：不同CDK4/6抑制剂的结构、作用位点、对激酶的抑制活性以及在细胞中的毒性作用均有所区别，药代动力学参数之间也存在差异。具体而言，三种CDK4/6抑制剂都显著抑制CDK4/6和cyclin D的结合。与其他CDK靶点相比，哌柏西利对CDK4和CDK6的亲和力高100倍以上；而阿贝西利额外对CDK9有强抑制，可能导致腹泻等反应的发生；阿贝西利对小肠上皮细胞的毒性强于哌柏西利或瑞波西利；阿贝西利和瑞波西利对心肌细胞的毒性强于哌柏西利。哌柏西利半衰期长，仅需每日1次给药，方便患者用药；阿贝西利半衰期短，需每日2次给药。

 

不同CDK4/6抑制剂的机制差异^[17]

 

不良反应差异：在血液学AE和非血液学AE（包括腹泻、肝肾功能影响、静脉血栓事件、心脏安全性等）的发生率上，几种CDK4/6抑制剂各有特点。既往研究发现，哌柏西利与其他CDK4/6抑制剂类似，主要不良事件为中性粒细胞减少，但发生早期中性粒细胞减少的患者OS更优；粒缺性发热比例很低；与化疗不同，哌柏西利引起的中性粒细胞下降是可逆的，通过延迟给药或降低剂量可快速缓解，不影响生活质量。在非血液学AE方面，哌柏西利没有腹泻问题；转氨酶升高、血肌酐升高发生率较低；静脉血栓事件发生率更低，无需监测；几乎无心脏事件。

 

监测指标差异：各种CDK4/6抑制剂因不良反应各具差异，需要监测的指标不同。与其他CDK4/6抑制剂相比，哌柏西利需要监测的指标较少，仅需常规监测血常规，临床管理和随访更为便捷。使用其他CDK4/6抑制剂可能需要监测心电图、血电解质、肝功能、腹泻、静脉血栓栓塞的情况。

 

哌柏西利、阿贝西利和瑞波西利的监测指标^[18]

 

适用人群：对HR+/HER2-患者进行CDK4/6抑制剂联合治疗时，应根据药物的不良反应谱，结合患者的基线情况和既往病史，为患者制定出更加个体化的用药方案。例如，临床研究发现瑞波西利可能引起Q-T间期延长，合并有心血管基础疾病或使用其他有心脏毒性药物的患者应谨慎使用瑞波西利；阿贝西利的副作用包括腹泻，增加静脉栓塞的风险，因此对于存在胃肠疾病、合并有血栓或高凝状态的患者，建议慎用阿贝西利；针对基础骨髓功能欠佳的患者，谨慎选择哌柏西利和瑞波西利，使用前评估患者的骨髓储备，酌情调整初始剂量。对于存在肝胆疾病的患者，在重度损伤的情况下CDK4/6抑制剂需要减量。

 

总之，《CDK4/6抑制剂相关性不良反应管理共识》与临床诊疗指南的内容相辅相成，助力临床安全用药。不同CDK4/6抑制剂的不良反应谱差异较大，当前随访时间最长、长期安全性数据最成熟的是哌柏西利，该药物耐受性良好，适用人群更广泛。