7月14日，时值云南省肿瘤医院建院40周年之际，由云南省抗癌协会、中国医药教育协会主办，北京大学肿瘤医院云南医院、云南省肿瘤医院、昆明医科大学第三附属医院等八家单位联合承办的“第八届云岭乳腺癌高峰论坛”，汇聚了国内外乳腺癌前沿进展。会上，广东省中医院陈前军教授就“HER2阳性乳腺癌抗HER2治疗的共识与争议”开展了主题报告。《肿瘤瞭望》就此于会议现场特别采访陈前军教授，请他分享了HER2阳性乳腺癌抗HER2治疗的共识与争议，指引了多学科合作方向，为优化患者管理策略、延长患者生存时间、改善患者生活质量献计献策。
编者按：7月14日，时值云南省肿瘤医院建院40周年之际，由云南省抗癌协会、中国医药教育协会主办，北京大学肿瘤医院云南医院、云南省肿瘤医院、昆明医科大学第三附属医院等八家单位联合承办的“第八届云岭乳腺癌高峰论坛”，汇聚了国内外乳腺癌前沿进展。会上，广东省中医院陈前军教授就“HER2阳性乳腺癌抗HER2治疗的共识与争议”开展了主题报告。《肿瘤瞭望》就此于会议现场特别采访陈前军教授，请他分享了HER2阳性乳腺癌抗HER2治疗的共识与争议，指引了多学科合作方向，为优化患者管理策略、延长患者生存时间、改善患者生活质量献计献策。
01
《肿瘤瞭望》：您在本次大会上带来了“HER2阳性乳腺癌抗HER2治疗的共识与争议”的讲题，请您结合讲题内容谈谈当前在HER2阳性乳腺癌的治疗上还存在哪些争议？
陈前军教授：乳腺癌新的循证医学证据不断涌现，虽然解决了部分临床问题，但随之而来的是对已有治疗策略造成挑战，并引起更多争议，从而使新的证据难以满足临床实践需求，需要更多研究或更多思考去解决争议。所以，临床研究往往滞后于临床实践，造成这个现象的原因也很简单，医学的认知边界扩大必然导致未知邻域更多，也只有这样，医学才会进步。
对于早期HER2阳性乳腺癌也不例外，譬如以前的ExteNET研究确立了曲妥珠单抗单靶辅助治疗一年后高风险人群需要使用奈拉替尼强化。但是，如今临床实践中对于高风险人群常使用曲妥珠单抗、帕妥珠单抗（HP）双靶治疗，不再是单靶曲妥珠单抗。于是，就带来一个新问题，如何解读ExteNET研究在现代临床实践的背景下的应用，HP双靶辅助治疗一年后是否需要奈拉替尼强化治疗，如果需要，是哪些患者需要？这些都是亟待解决的问题。
新辅助治疗在早期HER2阳性乳腺癌的运用已成为共识。若对淋巴结阴性患者使用HP双靶新辅助治疗后获得病理完全缓解（pCR），那么后续是否需要降阶梯为曲妥珠单抗单靶治疗尚未可知，争议较大。目前St.Gallen共识建议降阶梯，这个意见与国内指南的意见也不一致，值得我们去思考。对于新辅助后non-pCR患者，既往国内指南认为需根据MP分级予以相应处理，且存在一定分歧。如今由于医保政策的变化，对这一争议性话题国内已成为共识。但仍然存在新的争议，如恩美曲妥珠单抗（T-DM1）强化辅助治疗后，小分子酪氨酸激酶抑制剂（TKI）奈拉替尼是否还能使用、如何使用仍欠缺证据支持。诸如此类早期HER2阳性乳腺癌的争议问题还有许多。
对于晚期HER2阳性乳腺癌：众所周知HP双靶是标准的一线治疗方案，但是，大分子单抗与小分子TKI联合一线治疗也有了新的证据，那么，如何在临床实践中区分这两种方案的实用人群？在二线治疗方面，新型抗体偶联药物（ADC）德曲妥珠单抗（T-DXd）已成为新的标准治疗方案，那么既往“老二线的标准方案”，如T-DM1、TKI应如何布局也是亟待临床医生讨论解决。
总体而言，HER2阳性乳腺癌领域争议性的问题增多是一种好事。因为在不断解决问题的过程中，必然会产生新的争议，这是医学进步的良好表现。因此，希望我们临床医生发挥智慧，通过更多临床研究解决争议问题，努力为患者提供更好服务。
02
《肿瘤瞭望》：针对HER2阳性乳腺癌目前存在的争议问题，我们应该如何进行多学科合作？
陈前军教授：多学科合作对于乳腺癌的诊疗非常重要，HER2阳性乳腺癌也不例外。以新辅助治疗为例，新辅助治疗后pCR与non-pCR的管理存在很多争议性问题，而讨论这些问题的关键基础在于强大的病理学团队对pCR和non-pCR进行规范、准确的评估与区分；再者，影像学团队对新辅助治疗后肿瘤退缩模式的监控对外科手术、病理评估等也有很大的帮助；此外，乳腺内科医生、肿瘤心脏病学医生等也具有非常重要的作用。所以，若一家中心有强大的多学科诊疗（MDT）团队，则对解决乳腺癌争议性问题，优化整体诊疗策略有很大裨益。
03
《肿瘤瞭望》：乳腺癌逐渐趋向于慢病化管理，对患者的教育和心理支持非常重要。您认为医院和医生应该如何为患者提供有效的支持？
陈前军教授：医生跟患者之间是一种相互信任、相互帮助的关系。如今乳腺癌总体上已趋于慢病化管理，即便是过去以侵袭性强、预后差著称的HER2阳性乳腺癌，也在单靶、双靶、ADC的治疗下变成了相对温和的一种疾病。在此背景下，通过科普让患者了解乳腺癌治疗的进展，以及进展所带来的获益非常重要，将增强患者战胜HER2阳性乳腺癌的信心。
除了内科治疗的科普教育外，外科领域的科普也亟待加强。如今，仍有很多患者认为罹患乳腺癌“一切了之”更安全。然而这已经是几十年以前的医学的观点了，但却占据着当今社会老百姓的普遍认知。我想跟大家分享的是，手术治疗已经有了长足的进步，临床中有保乳、有整形保乳、有假体重建、有自体组织重建，甚至包括我中心在内的许多机构都在通过腔镜技术、机器人技术追求无痕化重建，在保障肿瘤治疗有效、安全的基础上，乳腺外科手术已与过去有了天壤之别。因此，我们要对患者进行科普教育，如今外科的技术已经可以为患者带来很好疗效的同时，保留乳房或重建乳房，使患者对医学的发展更有信心。
在心理建设方面，我们需要专业的心理学团队参与到乳腺癌患者管理中。乳腺癌中的“癌”字往往会给患者带来较大的心理压力，尽管我们做过许多科普，但临床中仍有患者因为心理压力导致抑郁、焦虑、失眠等情况。在我看来，我们临床医生不仅要让患者活着，还要让他们活得更好。因此，专业心理学团队以及中医情志疗法等特色疗法的开展，可有效进行心理干预，提升患者生活质量。作为一名中医系统的医生，我国的传统中医还有很多如刮痧、针灸、汤剂等促进患者身体、心理健康水平的恢复，我们下一步的目标是如何将这些疗法精准化的服务于患者，实现乳腺癌中西医融合精准化全生命周期的管理。
总之，通过中西医融合多种手段的综合管理，为乳腺癌患者的治疗旅程保驾护航，让患者活得更长、活得更好，这是我作为一名乳腺科医生的终生追求。
陈前军教授
医学博士，主任医师，博士研究生导师，博士后指导老师
广东省中医院副院长
广东省中医院珠海医院院长、乳腺病专科医院院长
广州中医药大学中医外科学学术带头人
中华中医药学会乳腺病分会主任委员
中国临床肿瘤学会（CSCO）乳腺癌专委会委员
中国抗癌协会乳腺癌专业委员会委员
《广州中医药大学学报》编委
《中国癌症防治杂志》编委
《Gland Surgery》杂志审稿专家
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