美国洛杉矶当地时间3月12日上午，在第20届NCCN年会上，NCCN乳腺癌指南专家组主席William J. Gradishar教授介绍了近年来抗HER-2治疗领域的重要研究，并介绍了在新版NCCN乳腺癌指南（2015年第2版）中，与HER-2阳性乳腺癌治疗有关的部分推荐内容。

　　HER-2阳性乳腺癌其实并不能称为一个亚型，因为虽然有HER-2过表达型的提法，但其实很多其他亚型的乳腺癌也可表达HER-2分子。HER-2分子的发现和抗HER-2靶向治疗药物的研发成功，在乳腺癌的治疗史上是一个了不起的里程碑。Gradishar教授表示：自曲妥珠单抗应用于辅助治疗以来，在美国，所谓的一线治疗率（针对首诊转移性乳腺癌和复发乳腺癌）直线下降，“一线治疗正在成为过去式”。

　　在演讲中，Gradishar教授首先回顾了第一个抗HER-2药物——曲妥珠的应用。发表于JCO杂志、《新英格兰医学杂志》、《柳叶刀》等多本权威杂志的多项研究反复证实了化疗联合曲妥珠单抗在转移性乳腺癌或复发乳腺癌中的生存获益。从这些应用中，不难总结出一些化疗联合曲妥珠单抗时的经验：不产生新的毒性反应；几乎所有的化疗药物都可以与曲妥珠单抗联合；实验室中观察到的两类药物的协同作用可能具有一定作用，但不确定；在使用其他抗HER-2药物时，可能无需再进行验证。

　　有了以上经验，在看到2015年第2版指南中，有关HER-2阳性复发或转移性乳腺癌的化疗推荐与2015年第1版指南相比并无差异时，也就不足为奇了（图1）。

　　曲妥珠单抗只是HER-2靶向治疗的手段之一。HER-2靶向治疗至少包括以下几个途径：①通过人源化单克隆抗体阻断HER-2的胞外结构域：曲妥珠单抗；②通过人源化单克隆抗体阻断HER分子的异源二聚体化：帕妥珠单抗；③美登素类似物DM1（长春花样抗微管药物）与曲妥珠单抗偶联：T-DM1；④小分子激酶抑制剂：拉帕替尼；⑤可逆性HER-1、2、4抑制剂：来那替尼。接下来，Gradishar教授对其他抗HER-2药物的研发和应用情况进行了归纳，还特别介绍了在曲妥珠单抗治疗期间或之后，疾病进展的HER-2阳性乳腺癌的治疗研究概况，例如拉帕替尼联合曲妥珠单抗完全阻断HER-2信号，或帕妥珠单抗联合曲妥珠单抗以期实现作用互补等。

　　Gradishar教授总结当前针对HER-2阳性转移性乳腺癌的HER-2靶向治疗现状为：①已有多种靶向于HER-2的药物，还有更多处于研发中；②对于HER-2阳性乳腺癌，即使在抗HER-2治疗期间出现疾病进展，也应继续使用HER-2靶向药物；③目前正在探索抗HER-2治疗耐药的对策。

　　随后，Gradishar教授就HER-2靶向治疗的一些受关注问题阐述了自己的观点，包括长期影响、疗程、新辅助治疗提高pCR是否改善临床结局、在特殊类型（如肿瘤较小、HER-2阴性）患者中的治疗。

　　长期影响：第一代曲妥珠单抗的辅助治疗试验确定了AC-TH方案和TCH方案为标准方案。Perez等2014年发表于JCO杂志的文章对NSABP B-31研究和N9831研究的10年结果进行了联合分析，显示曲妥珠单抗辅助治疗的影响长期持续，改善生存。

　　疗程：推荐曲妥珠单抗治疗1年。

　　提高pCR是否改善结局：对于HER-2阳性乳腺癌，术前接受HER-2靶向新辅助治疗可以提高pCR，而且提高pCR已经成为FDA批准抗癌新药的重要依据之一，例如帕妥珠单抗。在2015年第2版指南中写道：“HER-2阳性患者应接受含曲妥珠单抗的方案进行术前全身治疗，至少9周。含帕妥珠单抗的术前治疗方案可用于T2或以上、N1或以上的HER-2阳性乳腺癌患者。”（同2015年第1版指南）。但在提高pCR是否改善临床结局的问题上，目前仍有争议。Gradishar教授认为，这个问题的答案对于疗效卓越的药物来说，可能是“是”，而对非常普通的药物来说，可能是“否”。

　　肿瘤较小的患者：2015年第2版指南和2015年第1版指南的推荐一致，其中值得一提的是，建议pN0患者考虑曲妥珠单抗辅助化疗（2B）。

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