KEYNOTE-091和IMpower010试验都着眼于早期非小细胞肺癌（NSCLC）手术后的辅助免疫治疗。KEYNOTE-091试验的结果显示，接受约1年辅助PD-1抑制剂帕博利珠单抗治疗后，手术切除IB-IIIA期NSCLC患者的无病生存有所改善。IMpower010试验也在同类患者中报告了相似的结果：1年PD-L1抑制剂阿替利珠单抗辅助治疗可显著改善无病生存，研究结果促使FDA批准了阿替利珠单抗用于这类患者的辅助治疗。这两项研究设计的一个区别是“辅助化疗的定位”。辅助化疗是手术切除IB-IIIA期NSCLC患者的既定护理标准，可带来中等程度的持续生存获益。具体来说，IMpower010试验仅在患者接受辅助化疗后才随机分配患者，而KEYNOTE-091试验中，术后辅助化疗并不强制。

 

作者：H.Jack West，MD

加州杜阿尔特希望之城综合癌症中心

 

 

KEYNOTE-091并不是最近唯一一项在研究设计中放弃以顺铂为基础的辅助化疗的临床试验，另一项研究是吉非替尼对比辅助化疗用于手术切除EGFR突变阳性IB-IIIA期NSCLC的中国CTONG1104随机试验，奥希替尼辅助试验ADAURA也是如此。这些临床试验中辅助化疗并非强制，被认为反映了现实世界的实践。

 

研究显示，辅助化疗的使用在美国存在相当大的地域差异，患者经常选择以卡铂为基础的双药化疗，而不是以顺铂为基础的化疗方案。然而，这些做法并没有遵循指南。NCCN和ESMO指南根据多年来的试验证据，明确推荐符合条件的手术切除IB-IIIA期NSCLC患者首选顺铂为基础的化疗。在ECOG 1505等研究中，对照组使用了以顺铂为基础的双药化疗四个周期，而不是最佳支持治疗。

 

越来越多的临床试验忽略“顺铂为基础的辅助化疗”，这种情况令人不安。早期肺癌患者在辅助治疗阶段将错过辅助化疗，因为他们的医生从临床试验中假设，有一种替代方案可以有效地替代化疗。临床试验的一个核心特征是“定义最佳实践”。当开展不加入辅助化疗的临床试验时，我们正在证明采用“次优的治疗方案”是正常的。

 

 

一些学者为这些试验免除辅助化疗辩护：现实世界中的许多患者都不够健康，无法接受以顺铂为基础的辅助化疗。临床试验入组的人群不能反映临床中患者的体能状态、共病和患者多样性，因此有临床数据支持这种偏离指南的治疗决策是很重要的。

 

并非不允许“在医患知情的情况下偏离标准方案”，这取决于治疗目标，讨论“指南推荐方案”的边际效益是至关重要的，这些讨论应该适当地个性化。然而，似乎很多患者不接受辅助化疗只是因为患者的肿瘤医生不喜欢。

 

我们不应该为“次优护理”开脱，还把它重新命名为“现实世界的实践”，并在里程碑式临床试验的对照组使用次优方案。对于体能状态不佳、肾功能不佳等不符合临床试验条件的患者，专门进行试验肯定是有价值的。然而，如果把这类患者纳入探索“最佳护理标准”的试验中，不应因此重新定义标准护理方案以及采用更低标准的方案。

 

对于接受辅助治疗的早期肺癌患者，降低辅助治疗标准是愚蠢的——然而，为了扩展临床试验的入组资格，更快地完成试验，“次优护理方案”被重新命名为“现实世界的实践”。这样做不仅降低了临床试验的质量，也降低了我们对“何为最佳的标准护理方案”的期望。

 

来源

We Are Rebranding Suboptimal Care as Real-World Practice-Medscape-Oct 25，2022.