编者按：新辅助治疗作为乳腺癌患者术前治疗的重要组成部分，能使肿瘤在一定程度上缩小，并降低患者的分期，此外，新辅助治疗作为药敏平台，能够很好的对患者的远期生存进行预测。为让大家了解2021版CBCS指南中新辅助治疗相关内容，《肿瘤瞭望》特邀上海交通大学医学院附属第一人民医院朱丽教授对“HER2阳性乳腺癌新辅助治疗”相关内容进行介绍。

 

朱丽教授：新辅助治疗是反映肿瘤对药物治疗敏感性的一个很好的平台，同时，新辅助治疗的疗效也能预测患者的远期生存。CTNeoBC荟萃分析显示新辅助治疗后达到pCR预示长期生存较好。而对于non-pCR的患者，尤其是残留肿瘤负荷较高的患者，复发风险也较高，因此需要对non-pCR的患者进行后续的强化治疗。

 

在2021版CBCS指南中，对于HER2+乳腺癌新辅助治疗后的辅助治疗选择，也是基于治疗后的反应情况给予治疗推荐。首先，对基于曲帕双靶的新辅助治疗方案后达到pCR的患者，术后优先推荐继续完成双靶治疗。除部分原发肿瘤负荷很低的患者可考虑在辅助治疗阶段降阶为单靶外，大部分pCR患者依然推荐术后继续完成HP双靶治疗满一年。对于non-pCR患者，KATHERINE临床试验主要探索了该部分人群的治疗，研究结果显示术后T-DM1强化较继续使用H单靶可显著改善3年iDFS（77%vs.88%，HR=0.50，P＜0.01），因此CBCS指南将T-DM1作为non-pCR患者的辅助治疗推荐方案。

 

值得注意的是，KATHERINE研究的对照组为曲妥珠单抗单靶治疗，目前T-DM1与曲帕双靶的对比并无直接证据。在KRISTINE研究中，TCbHP新辅助治疗后non-pCR者，术后继续HP辅助治疗的3年iDFS为84.2%；在BERENICE研究中，HP联合蔥环紫杉方案新辅助后non-pCR者，继续HP辅助治疗的5年EFS为81.2-86.7%。因此，在CBCS指南中，对于新辅助治疗后疗效较好（MP4级）的non-pCR患者，辅助治疗继续HP双靶作为可考虑方案。

 

对于non-pCR患者，其他可选方案还包括H（P）+TKI和T-DM1+P。在ExteNET研究中，曲妥珠单抗辅助治疗结束后奈拉替尼强化一年可显著改善iDFS，两年iDFS率为93.9%，5年iDFS率为90.2%。但该研究入组患者靶向治疗为单靶治疗，且新辅助后患者仅占10%，故在双靶新辅助后non-pCR患者中的有效性有待验证。T-DM1+P作为辅助治疗方案在KRISTINE和KAITLIN研究中也取得了较好的生存结果，对于含HP新辅助后疗效不佳的患者（如MP1-3级），T-DM1+P也可作为辅助治疗的可选方案。

 

朱丽教授：在2021版CBCS指南中，根据新辅助治疗的目的和对象不同，将患者分为新辅助治疗的必选人群和优选人群。我们注意到，对于HER2阳性的患者，无论是必选人群还是优选人群，TCbHP方案都是推荐方案。Train-2研究中，在曲帕双靶方案的基础上，直接比较了含蒽环方案（FEC-TCb）和去蒽环方案（TCb）的安全性和疗效，结果显示两组的pCR率无明显差异（蒽环组67%vs.去蒽环组68%）。KRISTINE研究中比较了6周期TCbHP方案对比6周期T-DM1+P在HER2阳性乳腺癌新辅助治疗中的疗效，研究结果显示TCb方案组的pCR率更高，在总人群中pCR率可达55.7%，以上结果均证实TCb组合化疗作为HER2阳性乳腺癌新辅助治疗的疗效。在新辅助治疗的优选人群中，EC-THP方案也作为推荐方案，是考虑到蒽环类药物既往在乳腺癌中重要的作用价值，尤其是对于一部分激素受体阳性或淋巴结阳性的患者。

 

朱丽教授：乳腺癌新辅助治疗逐渐从传统的降期保乳保腋窝走向根据分型的分类治疗模式。局部晚期不可手术的患者，以及可手术但未达到保乳或保腋窝条件又强烈要求保乳保腋窝的患者，属于新辅助治疗的必选人群。而希望利用新辅助治疗的疗效信息指导术后辅助治疗的患者属于新辅助治疗的优选人群，这一部分人群主要指具有较大肿瘤负荷的HER2阳性或三阴性乳腺癌患者。在最新版《ASCO乳腺癌新辅助治疗指南》及《NCCN乳腺癌指南》（2022，V2）中，肿瘤大于1cm的三阴性乳腺癌患者和HER2阳性乳腺癌患者均为新辅助治疗可考虑的人群，但在2021版CBCS指南中，仍将肿瘤大于2cm作为新辅助治疗标准。是否会在临床工作中进一步拓展新辅助治疗的适应人群，有待进一步探讨。

 

另一个需要关注的人群是激素受体（HR）阳性HER2阴性的乳腺癌患者。对于术前评估即可确认需要术后辅助化疗的HR+/HER2-乳腺癌均可接受术前新辅助化疗，但HR阳性乳腺癌的新辅助治疗并未成为主流。一方面HR阳性乳腺癌患者pCR率较低；另一方面其近期疗效与远期生存之间的关系有待证实。而新辅助内分泌治疗除了对于不能耐受的化疗人群进行推荐外，目前仅限于临床试验的探索。随着CDK4/6抑制剂在辅助强化治疗中的证据积累，以及一些新的疗效预测的指标（如Ki67早期下降）的出现，我们期待新辅助治疗这一平台能够为HR阳性乳腺癌患者提供更多选择和治疗的指导。

 

专家简介

 

朱丽教授

 

上海交通大学医学院附属第一人民医院甲乳外科科主任

 

香港大学外科学硕士，上海交通大学外科学博士

 

主任医师，研究生导师，法国巴黎第七大学访问学者

 

北京癌症防治学会乳腺癌个体化诊疗及MDT专委会主委

 

上海市抗癌协会乳腺癌专业委员会副主委

 

上海市医学会普外科专科分会乳腺外科副组长

 

上海市医学会肿瘤学分会乳腺学组副组长

 

中国抗癌协会乳腺癌专业委员会委员

 

中国临床肿瘤学会乳腺癌专委会委员

 

中国研究型医院乳腺专业委员会常务委员

 

中国女医师协会乳腺疾病研究中心委员

 

北京癌症防治学会乳腺癌专委会青委常委

 

主持多项国家级及市级乳腺癌科研课题，在国际知名期刊J NCCN，CLINICAL BREAST CANCER，ONCOLOGIST等发表SCI论文数十篇，牵头多项全国多中心乳腺癌临床研究