背景介绍：MammaPrint是针对早期乳腺癌患者的70基因检测，主要作用是提示患者的5年复发风险及辅助甄别是否需要化疗。在70-gene检测低风险组中建立了额外的阈值以甄别出部分具有超低远处转移复发风险的患者。既往研究显示，具有70-gene超低风险特征的患者预后良好，随访15年仍可获得超高的乳腺癌特异性生存期（BCSS），也预示着这部分超低风险特征肿瘤极具惰性（Esserman， JAMA Oncol 2017；Delahaye， BC Res Treat 2017）。

前瞻性Ⅲ期MINDACT研究（EORTC 10041/BIG3-04）于2007-2011年招募了6693名早期乳腺癌患者，以70基因检测确定基因风险，以Adjuvant Online v8.0临床病理系统来确定临床风险：若基因检测与Adjuvant Online系统均提示低危，不予以辅助化疗；若两种检测都判断为高危的患者，推荐术后化疗；若对于远处转移风险判断不一致（基因高危G-High但临床低危C-Low，或基因低危G-Low但临床高危C-High）的患者，随机接受或不接受化疗。

主要研究终点是研究临床高危C-High/基因低危G-Low患者中不化疗组的5年无远处转移生存率（DMFS），以DMFS的95%可信区间下界高于92%为阳性结果；次要终点包括临床高危C-High/基因低危G-Low中化疗与不化疗之前的差别等。MINDACT研究旨在评估随机分配至不接受辅助化疗的临床高风险/基因低风险患者的初次试验（PT）人群在5年时的DMFS。作为次要分析，该研究评估了随机分配至辅助化疗与无辅助化疗的临床高风险/基因低风险组ITT人群的DMFS和OS（分别为n=749和n=748）。

2016年发表于NEJM杂志上的MINDACT研究公布了中位随访5年的结果：对于未接受辅助化疗的C-High/G-Low患者，其临床上5年DMFS为94.7%（95%CI：92.5～96.2）。对于次要终点，在C-High/G-Low组中，化疗组较不化疗组的5年DMFS获益增加约1.5%（95.9% vs 94.4%，校正后HR=0.78，95% CI：0.50～1.21，P=0.27）；而对于C-Low/G-High组，化疗带来的DMFS获益更小（95.8% vs 95.0%，校正后HR=1.17，P=0.66）。以上结果表明，在临床低风险时，即便基因高风险，实施化疗也不能带来获益；而对临床高风险患者，倘若提示基因低风险，化疗带来的获益也非常有限。MINDACT研究在5年的中位随访时间即达到了主要研究终点，提示基于基因风险的决策，若采用70-gene检测指导化疗，将减少46.2%临床高风险患者化疗率（Cardoso，NEJM 2016）。

2020年ASCO公布了MINDACT研究的长期随访数据，中位随访8.7年后，未接受辅助化疗的C-High/G-Low PT人群的5年DMFS率为95.1%（95%CI：93.1～96.6），仍然达到了主要研究终点。ITT人群中，接受辅助化疗与未接受辅助化疗患者的8年DMFS率分别为92.0%（95%CI：89.6～93.8）vs. 89.4%（95%CI：86.8～91.5）；8年OS率分别为95.7%（95%CI：93.9～97.0）vs. 94.3%（95%CI：92.2～95.8）。

ITT人群中HR+/HER2-患者按年龄分层，≤50岁患者的接受辅助化疗与未接受辅助化疗患者的8年DMFS率分别为93.6%（95%CI：89.3～96.3）vs. 88.6%（95%CI：83.5～92.3）；＞50岁患者的接受辅助化疗与未接受辅助化疗患者的8年DMFS率分别为90.2%（95%CI：86.8～92.7）vs. 90.0%（95%CI：86.6～92.6）。

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通过长期随访数据更新对比，未化疗患者5年DMFS进一步上升，与化疗患者间的5年DMFS差距进一步缩小，预计随着更多患者完成随访，该差距在未来将进一步缩小。MINDACT研究在8.7年的中位随访时间仍达到主要研究终点，进一步证实70基因检测用于指导辅助化疗决策的临床实用性。

本次ASCO会议中公布了针对MINDACT研究当中1000例（15%）具有70-gene超低风险特征患者进行探索性分析结果。根据70-gene特征结果分层（high，low，ultralow）评估5年/8年无远处转移间期（DMFI）和BCSS，并对超低风险组通过临床风险进一步分层分析。

研究结果：超低风险患者（n=1000）中，67%年龄≥50岁，81%肿瘤＜2cm，80%为淋巴结阴性，96%肿瘤组织学分级为1或2级，99%是ER阳性。83%患者接受全身治疗（69%内分泌治疗，14%化疗+内分泌治疗），16%未接受辅助全身治疗（AST）。超低风险组8年DMFI为97.0%（95%CI：95.8～98.1）。未接受辅助全身治疗和仅接受内分泌治疗的超低风险患者的8年DMFI分别为97.8%（95%CI：95.3～100）和97.4%（95%CI：96.1～98.7）。调整肿瘤和治疗特征后（初步结果），超低风险vs.低风险患者DMFI的HR为0.66（95%CI：0.46～0.95）。

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研究结论：根据本次ASCO会议中公布的研究结果显示，通过70-gene检测识别出的超低风险患者，似乎具备这样的惰性特征：肿瘤＜2cm，淋巴结阴性，组织学分级为1或2级，ER阳性。该项前瞻性研究中，无论临床风险状况如何，超低风险70-gene特征的患者预后良好，8年BCSS≥99%，8年DMFI为95%～98%。

乳腺癌进入了精准治疗阶段，精准包含两个层次：一是治疗人群的精准；二是治疗方案的精准。对于复发转移的高危人群给予加法治疗，通过强化的治疗提高IDFS、改善OS；对于复发转移的低危人群给予减法的治疗，通过低毒的治疗提高患者的生存质量。

今年ASCO会议中MINDACT临床试验中70-gene超低风险患者结局中公布了未接受辅助全身治疗和仅接受内分泌治疗的超低风险患者的8年DMFI分别是97.8%（95%CI：95.3～100）和97.4%（95%CI：96.1～98.7）。调整肿瘤和治疗特征后（初步结果），超低风险vs.低风险患者DMFI的HR为0.66（95% CI：0.46～0.95）。超低风险患者（n=1000）中，67%年龄≥50岁，81%肿瘤＜2cm，80%为淋巴结阴性，96%肿瘤组织学分级为1或2级，99%是ER阳性。83%患者接受全身治疗（69%内分泌治疗，14%化疗+内分泌治疗），16%未接受辅助全身治疗（AST）；因此，对于超低风险患者更应该通过低毒、减毒的治疗在不影响IDFS及OS的情况下提高患者的生存质量。

专家简介

张强

辽宁省肿瘤医院乳腺外科四病区主任，主任医师，医学博士

中国医科大学及大连医科大学肿瘤外科研究生导师

辽宁省“百千万人才”百层次人才

中华医学会肿瘤分会乳腺学组委员

中国抗癌协会乳腺癌专业委员会委员

中国抗癌协会国际医疗交流分会常委

中国医师协会肿瘤分会乳腺学组委员

中国医药教育协会常务理事

中国医药教育协会乳腺疾病专业委员会常委

中国医学促进会乳腺疾病分会常委

中国整形美容学会肿瘤整复分会常委