摘要号：8506

 

类型：口头报告

 

研究人员既往报告了比较肺叶切除术联合纵隔淋巴结清扫术(L-MLND)与立体定向消融放疗(SABR)在可手术I期NSCLC中应用的两项随机研究(STARS/ROSEL)的汇总分析。疾病进展无显著差异，但SABR组的3年总生存(OS)率更高(95% vs 79%)。考虑到样本量小（n=58）、随访时间短（3年）以及电视胸腔镜手术（VATS）的使用不统一，研究人员将STARS方案扩展为单臂SABR研究，与已发表的胸腔镜肺叶切除加纵膈淋巴结清扫（VATS L-MLND）治疗的IA期NSCLC队列（n=229）的纵向随访结果作比较。

 

研究入组标准为IA期NSCLC（≤3 cm，N0M0，PET/CT联合EBUS分期）、Zubrod体能状态评分(PS)0-2，基线FEV1>40%和DLCO>40%，多学科团队确认可手术。SABR采用了四维CT模拟和三维图像引导；将54 Gy分3次给予位于外周的计划靶区(PTV)，或将50 Gy分4次给予更多中心PTV。所有患者在前两年每三个月进行一次胸部CT随访，另外三年每6个月进行一次，然后每年进行一次。如果3年OS不低于既往VATS L-MLND队列的12%以上，则可以宣称SABR非劣与手术。我们对SABR和既往VATS L-MLND之间的主要结局进行了风险因素匹配比较研究。

 

研究结果显示：

 

80例SABR患者的中位随访时间为61个月(范围：34-79个月)。3年OS和PFS分别为91%(95%CI：85-98%)和80%(95%CI: 72-89%)，5年OS和PFS分别为87%(95%CI: 79-95%)和77%(95%CI: 68-87%)。将死亡作为竞争风险，5年累积复发率为：局部6.3%(95%CI: 2.3~13.2%)、区域12.5%(95%CI: 6.4~20.8%)和远处8.8%(95%CI: 3.8~16.2%)（任何复发17.6%[95%CI: 10.1~26.7%]）。肺第二原发肿瘤的5年累积发生率为6.9%(95%CI: 2.5-14.6%)；3级毒性反应占1.3%，无4-5级毒性反应；

 

SABR组的5年OS和PFS

 

5年累积复发率

 

SABR与VATS L-MLND进行倾向评分匹配，协变量包括年龄、性别、肿瘤大小、组织学类型和ECOG PS；

 

匹配评分

 

匹配评分后对两组进行比较，结果显示局部和远处控制失败的累积发生率无显著差异，SABR组的区域复发率更高。SABR组和VATS L-MLND组的OS和CSS无显著差异：3年OS率分别为91% vs 91%，5年OS率分别为87% vs 84%（HR=0.78; 95%CI:0.35-1.76， P=0.55)。PFS无显著差异：3年PFS率分别为80% vs 88%，5年PFS率为77% vs 80%（HR=1.29; 95%CI: 0.66-3.53， P=0.46）。

 

局部和远处复发无差异，SABR组的区域复发率更高

 

OS和CSS无显著差异

 

PFS无显著差异

 

研究得出结论，对于可手术的IA期NSCLC，SABR的长期OS和PFS不劣于VATS L-MLND。SABR组较高的区域复发不会影响OS和PFS。SABR仍然是该人群的一种有前景的方法，但强烈建议对这类患者进行多学科管理。

 

 

随着放射治疗技术的进步，立体定向放射治疗（SABR）在肺癌治疗的应用日趋广泛，已经成为不可手术的早期非小细胞肺癌患者（NSCLC）的标准治疗。SABR最初大多用于因年纪大或高血压、糖尿病、心肺功能不全等医学原因而不能做手术的病人，可手术的病人大多选择手术治疗。有些不愿意接受手术的可手术肺癌患者采用SABR治疗，总体上获得了与手术相似的疗效。因此，放疗科医生希望在可手术患者中挑战目前的标准手术治疗，因为肺叶切除可能导致肺功能受到较大的影响，除了有手术创伤，还存在麻醉创伤等，SABR的创伤性相对手术更小，如果疗效并不比手术差，则可取代手术。

 

基于以上背景，国外在可手术I期非小细胞肺癌患者中开展了对比SABR和经典肺叶切除加纵膈淋巴结系统性清扫的随机对照临床研究。但不幸的是。这样的临床研究入组非常缓慢，因为医生、患者对SABR的接受程度比较差。本文作者、美国安德森肿瘤中心的张玉娇教授等人曾经在安德森开展一项名为STARS的随机对照研究，荷兰也设计了相似的ROSEL研究。两项研究入组速度都非常慢，没有达到预先设定的患者例数。

 

在这种情况下，张玉娇教授把这两项研究进行荟萃分析，2015年发表在《柳叶刀·肿瘤》杂志上。两项研究入组的58例可手术NSCLC患者中，SABR相比于手术的DFS没有差别，甚至3年生存获益率还高于手术，由于病例数非常少，而且当时只有3年生存数据，对于早期肺癌来说是不够的，因此这些结果当时受到了很多争议和挑战，尤其是来自外科医生的质疑。

 

 

张玉娇教授针对既往研究“随访时间较短、病例数相对较少”等不足，开展了2021 ASCO发布的这项分析。除此之外，这样研究的另一个背景是：手术技术同时也在进步，近一二十年手术方式从开胸手术走向了微创，创伤更小，操作更简便。这项研究的对照组全部采用微创的胸腔镜手术——标准的肺叶切除加系统性淋巴结清扫，SABR治疗组采用是STARS研究中的SABR技术。研究人员将影响预后的因素进行倾向性的匹配评分，分析发现无论是3年和5年的DFS和OS，SABR组并不劣于手术治疗组，甚至从统计学数字还优于手术组。

 

这项结果能否改变目前的指南和临床实践，下结论还为时尚早，因为这项研究总体上是一项回顾性分析，虽然研究进行了倾向性的匹配评分，还是比不上前瞻性随机对照研究的证据。过去因为医生、患者对SABR的认知问题，试验入组速度较慢，而且患者的依从性比较差，这项研究让我们对SABR在可手术早期NSCLC患者中的总体获益的认识进一步提高。基于更大患者样本的研究结果让临床医生对SABR治疗更有信心，患者的依从性也会更好。

 

目前国际上还有前瞻性的随机对照临床研究正在开展，结果还没有公布，期待来自前瞻性的随机对照临床研究的证据。此外，我们已经走到免疫治疗时代，一些研究人员正在将免疫治疗药物纳入早期肺癌的手术、SABR治疗框架，类似的临床研究包括张玉娇教授开展的早期肺癌采用SABR治疗后进行免疫巩固的研究，期待这些研究结果的发布。