王中华教授：HER2阳性乳腺癌约占乳腺癌整体人群的20%～30%，自HER2靶向药物曲妥珠单抗（trastuzumab）上市起的20年间，抗HER2治疗显著改善了此类患者的预后，改变了乳腺癌患者的诊治模式。目前国际上已经有多种抗HER2药物被FDA批准用于HER2阳性乳腺癌患者的治疗，此外，还有我国自主研发的小分子酪氨酸激酶抑制剂-吡咯替尼。

经过积极的抗HER2治疗后，仍然会有20%～30%的早期HER2阳性乳腺癌患者出现复发和转移，如果患者伴有其他高危因素，其复发和转移的几率则更高，晚期HER2阳性乳腺癌患者还可能会发生抗HER2治疗耐药。因此，亟需新的治疗策略去改变HER2阳性乳腺癌患者的生存。

王中华教授：在HER2阳性乳腺癌患者的新辅助治疗研究中，不同的试验设计，抗HER2治疗所联合的化疗方案和周期数是不同的，总体来说单化疗联合曲帕双靶向治疗的pCR率可达到40%，而双化疗联合双靶向治疗其pCR率最高将近70%（TRAIN-2研究）。目前，对于肿块＞2cm，腋下淋巴结转移的HER2阳性乳腺癌患者，多倾向于化疗联合靶向治疗的新辅助治疗策略，如果达到pCR则在辅助阶段仍然应用曲帕双靶治疗维持，而non-pCR者则可采用升阶梯的靶向强化治疗方案。因此，通过新辅助治疗平台，可以筛选出需要其他治疗方案的HER2阳性乳腺癌患者。

KATHERINE研究就是抗HER2强化治疗的成功范例，该研究对新辅助治疗后non-pCR的HER2阳性乳腺癌患者应用T-DM1进行强化治疗，结果显示与单独曲妥珠单抗治疗相比可显著改善iDFS。虽然囿于当时对照组仅为曲妥珠单抗单靶向治疗，但这种辅助强化的理念给了我们很多的启示。

当今的临床实践，对高危的HER2阳性乳腺癌患者多选取曲帕双靶向治疗，T-DM1对比曲帕双靶的疗效如何，值得进一步商榷。当前，在新辅助治疗后有残留浸润性病灶的HER2阳性乳腺癌患者中评估DS-8201与T-DM1辅助治疗疗效的全球多中心、随机、Ⅲ期临床试验DESTINY-Breast 05研究正在进行中，该研究由复旦大学附属肿瘤医院的邵志敏教授牵头，国内计划入组患者240例患者，预计今年6月份开始入组。该试验是一项优效性的临床试验，对DS-8201和T-DM1进行了头对头的对比，期待该研究结果的最终公布，以更好改善non-pCR的HER2阳性乳腺癌患者的预后。

王中华教授：虽然乳腺癌的治疗已经进入到分子分型指导下个体化治疗的时代，但是对于直接手术患者的术后辅助靶向治疗选择上，传统的解剖学分期在指导术后靶向治疗选择上仍然具有很重要的意义。

淋巴结阳性的HER2阳性乳腺癌患者预后差，APHNITY研究已经证实这部分高复发风险的患者需要曲帕双靶的术后辅助治疗。APHNITY研究中还入组了将近40%淋巴结阴性的乳腺癌患者，结果显示曲妥珠单抗单靶治疗6年的iDFS已经高达94.9%，双靶向治疗并不能显著提高淋巴结阴性患者的生存（6年的iDFS为95%），而淋巴结阳性患者，虽然应用了曲帕双靶向治疗，但是其6年的iDFS也仅仅为87.9%，曲妥珠单抗单靶向治疗iDFS为83.4%。因此，HER2阳性、淋巴结阳性的乳腺癌患者是值得进行术后辅助靶向强化治疗的人群。2020年ASCO报道的KAITLIN研究也是一个优效性设计，其入组人群中淋巴结阳性的高危人群占比高达90%，结果显示无论是在ITT人群还是淋巴结阳性人群中，均未证实T-DM1+帕妥珠单抗的疗效优于紫杉联合曲帕双靶向的治疗方案。同时，虽然同为HER2阳性乳腺癌患者，但是激素受体状态不同，复发风险和复发高峰也不完全一致。

ExtNET研究提示术后辅助化疗联合1年的曲妥珠单抗治疗后，增加1年的奈拉替尼（neratinib）治疗可显著降低HER2阳性乳腺癌患者的复发风险，亚组分析显示激素受体阳性患者补充奈拉替尼治疗的iDFS绝对获益更大（91.2% vs 86.8%）。ExtNET研究启动较早（2009年），当时采用的还是曲妥珠单抗单靶向治疗，而目前APHNITY研究已经证实对于高复发风险的HER2阳性乳腺癌患者需要采用曲帕双靶治疗，因此，在妥妥双靶治疗基础之上补充奈拉替尼治疗的结果如何，我们还不得而知。国内对经过1年曲帕双靶辅助治疗的淋巴结阳性患者再应用吡咯替尼1年的强化治疗的相关研究正在进行中，期待我国的研究给出第2年的辅助强化治疗是否有意义的数据。

专家简介

王中华教授