编者按：对于年轻乳腺癌患者，“年轻”是否意味着复发风险高？不同分子亚型患者的复发风险有无区别？手术方式选乳房切除or保乳手术？BRCA1/2突变的年轻患者能保乳吗？谁必须接受辅助化疗？化疗伤害生育功能怎么办？哪部分患者的辅助内分泌治疗必须加OFS？GnRHa用3月剂型还是1月剂型？如何提高长期内分泌治疗的依从性？关于这9个问题，《肿瘤瞭望》邀请临床经验丰富的4位大咖——中山大学孙逸仙纪念医院刘强教授、福建省肿瘤医院刘健教授、中山大学附属肿瘤医院王树森教授和广东省人民医院王坤教授与您分享经验！
在中国的乳腺癌患者中，年轻乳腺癌占多大比例，近些年是否有上升趋势？
刘健教授：年轻乳腺癌通常是小于35岁或40岁的患者，中西方的年轻乳腺癌的占比显著不同。邵志敏教授开展的研究显示上海地区＜40岁乳腺癌占比在18%左右，我们医院单中心数据显示＜40岁的乳腺癌占17.6%，中国的各大医院的数据比较相似。总体来讲，中国＜40岁的乳腺癌患者占比略高于全球数据。近年来年轻乳腺癌发病率有无上升，还需要更多数据来确认。
年轻乳腺癌的肿瘤特征、复发风险和预后有何特点？
王树森教授：年轻乳腺癌患者通常被认为生存预后更差，St. Gallen共识中≤35岁可作为判断高复发风险的因素。判断乳腺癌患者的预后，我们更应看重的是患者的临床病理特征，比如肿块大小，是否有淋巴结转移，乳腺癌分子分型，ER、PR、HER2和Ki-67表达情况。年轻乳腺癌患者确诊时临床诊断分期较晚，组织学分级高，高Ki67表达的患者更多，三阴性乳腺癌的比例更高，正是这些独特的临床病理特征，年轻乳腺癌患者的预后才比年老患者更差。
外科手术是治疗乳腺癌的主要手段之一，年轻乳腺癌应选择乳房切除术 or 保乳手术？BRCA1/2突变的年轻患者是否适宜保乳手术？
刘强教授：首先，年轻患者对于保留乳房外形的需求更高，应该尽可能保留乳房，对于必须做乳房切除的患者，可选择假体重建或自体皮瓣重建。一些年轻患者当下可能因为对疾病复发的恐惧，希望一切了之，但术后后悔的几率相当大。
BRCA1/2突变患者的局部复发风险高，能否选择保乳手术？首先，中国大多数患者不是根据BRCA1/2检测结果选择手术方式，中国大多数患者确诊后一两周之内就接受了手术，而BRCA1/2突变检测结果经常需要等两个星期以上，手术时BRCA检测结果往往还没有出来。在欧美国家，BRCA1/2突变患者通常选择乳房切除加乳房重建，当然也不是绝对不能做保乳手术。中国患者易感基因的突变特征与欧美有所不同，BRCA1/2突变发生率没有欧美高，普通人群的乳腺癌发病率只有欧美的三分之一到四分之一，中国BRCA突变人群的乳腺癌发病率也较低，且不同位点的突变的致病率不同，因此我们不能盲目照搬欧美的经验。
我认为，如果患者已经明确有BRCA1/2突变，而且有乳腺癌家族史，建议乳腺切除加重建；如果没有家族史，可能该突变致病率并不高，如果病人有强烈的保乳意愿，严密监测下的保乳手术是值得研究的议题。BCY4共识建议BRCA1/2突变患者可考虑预防性双侧乳房切除术，我认为患者是否需要预防性切除，应个体化评估患者的同侧复发率和对侧再发乳腺癌的几率，告知患者复发风险，这是选择外科方式的一个关键。
刘健教授：BRCA1/2突变患者是否做保乳手术需要中国数据支持。我参与的一项研究显示，选择性人群中BRCA1/2突变概率是23.4%；不做选择的普通人群中是5.6%，数据差异较大。所以，为了提高筛查效率，我还是建议选择性患者做BRCA1/2筛查。
王坤教授：首先，中国乳腺癌患者的BRCA1/2突变发生率与欧美不一样，根据我们中心的临床研究数据，不加选择的情况下，BRCA1/2突变在乳腺癌患者的发生率低于10%。第二点，根据文献报道，BRCA1/2突变患者接受保乳手术，5年之内的局部复发率和其他人群差不多，但是5年后其他部位复发的概率会高一些，医生要将这些数据告知患者，对患者选择手术方式有参考价值。
对于ER+年轻乳腺癌的辅助治疗，年轻是否可作为使用化疗的主要考量因素？
王树森教授：乳腺癌患者能否从化疗中获益，肿瘤的临床病理特征是关键。首先是临床分期，有无淋巴结转移，病期偏晚和有淋巴结转移的患者更需要化疗；分子分型是重要考量因素，比如HR阳性患者的PR状态会影响临床决策；组织学类型及分级可预测化疗疗效；年轻患者伴有的高复发风险因素通常更多，因此需要接受化疗的比例更高；年轻人的器官功能状态通常比老年人更好，化疗的依从性更好。总之，选择辅助化疗时，“年轻”的确是一个值得关注的因素。
王坤教授：“年龄”只是表象，是否选择化疗要看“深层次”的原因。年轻乳腺癌保乳手术后容易复发，深层原因是什么？因为年轻患者很少去常规体检，发现乳腺癌时病期偏晚，即使选择全乳切除，局部复发率也会较高；年轻乳腺癌患者ER阴性者偏多，也就是三阴性乳腺癌比例更高，而化疗是三阴性乳腺癌的重要治疗方式。总之，判断患者是否需要辅助化疗，重点考虑的是肿块大小、淋巴结状态和分子分型。
刘健教授：年轻不能作为推荐辅助化疗的指标，但一定可以作为参考因素。HR阳性、HER2阴性的年轻乳腺癌患者的预后非常差，对于这部分患者的辅助治疗，化疗的权重应加大。乳腺癌21基因TAILORx研究将50岁为临界值进行年龄分层后，临床风险评估可提供额外预后信息，这也说明了年龄对预后的影响。所以，选择辅助化疗时，年龄是重要的参考因素。
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