PSMA相关影像学诊断技术及治疗的问世和发展，极大促进了前列腺癌精准医学的研究和进展。目前PSMA在前列腺癌中的应用主要包括⁶⁸Ga或¹⁸F标记的PSMA-PET/CT或PET/MRI在不同阶段前列腺癌中的诊断，以及¹⁷⁷Lu-PSMA核素放射性治疗等。

 

2020 EAU在前列腺癌PSMA相关领域又会有哪些进展呢？

 

本期“益普生直击2020泌尿肿瘤国际会”栏目特邀北京医院泌尿外科刘明教授，为您解读最前沿的PSMA前列腺癌精准诊疗。

 

 

PSMA的全称为前列腺特异性膜抗原，它是一种细胞表面蛋白，几乎在所有的前列腺癌细胞中过量表达。在发现PSMA之初，学者希望将其作为前列腺癌血清肿瘤标志物，用以替代前列腺特异性抗原（PSA）。但最终一系列研究证实，PSMA对前列腺癌的预测准确性不如PSA。自此之后沉寂多年。

 

核医学家发现，PSMA固定存在于前列腺癌细胞膜表面，可作为良好的核素标记靶点，用于诊断和治疗。由此拉开PSMA在前列腺癌中精准诊疗的序幕。3~5年前，将金属放射性核素标记药物⁶⁸Ga结合至PSMA上，通过PET-CT在全身进行前列腺癌的有效诊断和定位，最早应用于前列腺癌根治性治疗（包括根治性手术切除及根治性放疗）之后出现生化复发（BCR）患者的病灶寻找。相比于传统的CT、MRI或骨扫描，⁶⁸Ga-PSMA-PET/CT在诊断准确性方面具有更大优势；当BCR的PSA水平为0.5 ng/ml左右时，⁶⁸Ga-PSMA-PET/CT诊断阳性率仍可达50%。通过更早期的确认病灶，约有60%~70%的患者通过⁶⁸Ga-PSMA-PET/CT而改变治疗选择，在药物治疗基础上对阳性病灶进行局部治疗，提高疗效。

 

接受根治性治疗的高危前列腺癌患者，尤其是接受根治性手术的患者，PSMA-PET/CT或PET/MRI对盆腔或腹膜后淋巴结转移的预测效能要远优于传统的影像学检查，这一结论已经过根治术后的病理结果所证实。因此，对于选择行根治性手术治疗的高危前列腺癌患者，术前可能需要考虑常规行PSMA-PET影像学检查。我们中心已有这样的趋势，也确实发现了部分传统MRI诊断为盆腔淋巴结阴性的患者，在行PSMA-PET/CT后，发现阳性淋巴结，并进一步通过手术切除后的病理证实。

 

除高危前列腺癌患者的盆腔淋巴结预测效能外，PSMA-PET对骨转移的预测也显著优于传统骨扫描。对部分高危前列腺癌患者行传统MRI+骨扫描，可能会误认为是局限性前列腺癌；但进行PSMA-PET/CT或PET/MRI后，会发现已经有潜在的骨转移病灶。在根治手术前对患者分期进行更准确的判断，有助于患者后期的治疗选择。因此，在高危前列腺癌患者中，PSMA-PET很可能会成为术前诊断的新标准。

 

在怀疑前列腺癌拟行前列腺穿刺的患者中，对于提高前列腺穿刺阳性率方面，PSMA-PET较传统MRI是否具有同样优势呢？基于目前研究来看，回答是否定的。PSMA-PET并不能作为有效的前列腺穿刺前筛查手段，其敏感性和特异性与传统手段相比没有得到显著提高。

 

原因在于PSMA不仅存在于前列腺癌细胞表面，在正常的前列腺细胞表面也有表达。对于前列腺炎患者的局部炎症，PSMA表达也会有明显增加。此外，PSMA的表达和前列腺癌恶性程度相关，Gleason评分越高，PSMA表达越显著；但对于Gleason评分6分的低危前列腺癌，PSMA表达相对不高，SUV值常常与正常组织很难做明确区分。因此目前阶段PSMA-PET在前列腺穿刺活检患者的筛选中作用有限。

 

根治性前列腺切除术后的放射治疗能够给患者带来获益，治疗方式包括辅助放疗和挽救性放疗。但临床研究发现，部分根治术后放疗患者肿瘤控制和PSA水平稳定，但部分患者效果不佳，PSA出现上升复发。对于根治术后放疗效果不佳的患者，理论上提示病灶已不再局限于盆腔，需要通过PSMA-PET对转移灶进行精准定位。当发现阳性转移病灶时，行转移灶的放射治疗。

 

对PSMA-PET证实根治术后复发病灶局限在前列腺窝或盆腔淋巴结区域的盆腔范围，以及PSMA阴性的患者，在接受术后放疗后往往可以获得很好的疗效。当PSMA-PET证实盆腔以外复发，无论是腹膜后淋巴结还是骨转移，此类患者做辅助放疗或挽救性放疗效果往往不佳。这一结果提示，PSMA结果阴性的患者也能从根治术后盆腔放疗中获益。

 

今年EAU年会报道的TheraP研究，纳入291例已接受多西他赛或任一新型内分泌治疗后仍出现进展的mCRPC患者，以1:1随机分配至¹⁷⁷Lu-PSMA组和卡巴他赛组。在主要终点PSA反应率（定义为PSA下降50%以上）上，¹⁷⁷Lu-PSMA组显著优于卡巴他赛组（66% vs. 37%）。该研究提示在mCRPC三线治疗中与卡巴他赛相比，¹⁷⁷Lu-PSMA是更好的治疗选择。由于OS数据尚不成熟，¹⁷⁷Lu-PSMA的进一步生存获益有待证实。

 

目前无法确定¹⁷⁷Lu-PSMA在mCRPC的合适介入时机，在一线及二线治疗中与已有标准相比优劣如何，需要更多研究进行论证。与前列腺癌化疗、新型内分泌治疗、PARP抑制剂的作用机制不同，从理论上而言¹⁷⁷Lu-PSMA可应用于更前线治疗，或与其他疗法进行联合治疗；也期待更多前列腺癌患者从¹⁷⁷Lu-PSMA治疗中获益。

 

 

DIP-CN-002598  2020/7/22