曹明教授：近几年，尿路上皮癌研究在免疫治疗领域进展较快，2020 ASCO也报道了多项进展，其中一项研究入选plenary session（摘要号LBA1），报告了晚期尿路上皮癌患者接受铂类化疗后使用抗PD-L1抑制剂Avelumab维持治疗联合最佳支持治疗（BSC），与单纯BSC比较的III期JAVELIN Bladder 100临床试验的中期分析结果，发现使用Avelumab维持治疗可使晚期尿路上皮癌患者的中位总生存期得到延长。这项研究有望改变临床常规治疗。既往晚期患者一线采取化疗，这项研究证明一线先用化疗，再给予PD-(L)1疗法维持治疗，可以让患者获得明显的生存获益。国内药物研究成果也在2020 ASCO会议上有较多报道。

 

朱一平教授：我简要介绍2020 ASCO报道的两项二线治疗的研究。其中一项是II期PEANUT研究（摘要号5017），PEANUT入组了70例≤2线铂类为基础的化疗方案治疗失败的转移性尿路上皮癌患者，其中25%二线治疗失败，33%有肝转移，给予PD-1抑制剂帕博利珠单抗联合白蛋白紫杉醇治疗。中位随访9个月之后，客观反应率达到了38.6%，PFS也达到了5个月，ORR和PFS比单用化疗的获益增加近一倍，且耐受性良好。II期COSMIC-021临床研究（摘要号5013）则探索了免疫联合靶向作为铂类化疗失败的晚期尿路上皮癌二线治疗的疗效，阿特珠单抗联合多靶点靶向药物卡博替尼的中位PFS为5.4个月，ORR也达到了27%，优于单药免疫治疗。这提示我们，免疫单药的疗效可能不够理想，如果联合靶向药物、化疗或者另一种免疫药物，有可能会取得不错的疗效。

 

姜帅教授：在膀胱癌一线维持治疗、二线治疗和辅助/新辅助等领域，免疫治疗的应用已经全面铺开，目前的思路是如何通过联合治疗进一步提高疗效。此外，新型药物比如ADC药物的临床研究正在进行中，有些新药已经获得FDA批准。除了大热的免疫治疗，我们也应该关注其他有前景的研究方向。

 

朱一平教授：我先介绍一些我们中心开展的工作，我中心正在策划开展一项光动力治疗中高危膀胱癌的临床研究，把血卟啉衍生物灌到患者膀胱内，然后通过激光照射膀胱，释放出游离的氧，对膀胱肿瘤起到杀伤作用。国内也在开展膀胱热灌注研究，用一种机器把膀胱内灌注的化疗药物加热到42度左右，做几个循环，根据国外的文献报道，热灌注的疗效还是相当不错的。铜绿假单胞菌也是一种免疫治疗的理念，国内也有相关研究。

 

姜帅教授：国外也开展了一些血卟啉光动力学疗法的探索，朱教授的研究走在国际领先水平，热灌注疗法开始走向临床，很多研究正在进行，希望通过不同的方式，探索降低肿瘤复发率的方案，至于研究手段，可以采取临床应用的模式，也可以和基础科研人员合作开发新模式。

 

曹明教授：光动力和热灌注都是近几年的关注焦点。我谈一谈今年ASCO发布的一项来自欧洲的卫生经济学研究。研究发现，非肌层浸润性膀胱癌患者一年花费9000多美元，非肌层浸润性膀胱癌患者中26.4%会进展到肌层浸润性膀胱癌，这和十几年前的数据（20%~30%）差不多，说明我们依然缺乏革命性的治疗手段，来阻断往肌层浸润性膀胱癌进展的过程，期待国内的研究能取得突破。

 

非肌层浸润性膀胱癌术后复发率很高，通常需要膀胱灌注治疗，不同风险等级患者的方案有所差异。您能否分享一些膀胱灌注化疗以及药物选择的经验？

 

姜帅教授：我们在做临床决策时，一般根据既往的前瞻性和回顾性研究结果，根据指南是否推荐，临床实践是否被认可，来选择有效率更高的药物。但是临床中遇到药物选择的问题时，比如某一药物的响应率为50%，那么到底是哪50%的患者对该药物有效，我们只能凭经验用药。为了精准地选择患者，我们复旦中山医院泌尿外科开展了很多探索，比如我们现在可以把病人尿液和组织来源的肿瘤细胞进行分离和稳定扩增，这些肿瘤细胞的生物学特性和病人本身的肿瘤细胞是基本一致的，然后利用这些肿瘤细胞在我们的高通量药筛平台来预测患者对某一些药物的治疗反应，我们跟复旦大学上海医学院合作，建立了很好的平台，可以在短时间内完成高通量药物筛选，前期的工作主要是细胞毒性药物的筛选，相关论文已经发表，并被国内外媒体如ScienceDaily、The ASCO Post、中国科学院官网、科学网、新民网等报道，我们复旦中山膀胱癌团队现在也把自己的技术平台结合免疫治疗进行研究。

 

曹明教授：几十年来，非肌层浸润性膀胱癌患者的预后改善并不明显。国内和国外都在开展改善患者预后的研究，想方设法把治疗战线往前移，毕竟早期治疗才是改善预后的关键。我们中心开展了利用尿液癌细胞检测指导精确治疗的研究。在灌注化疗方面，将冷冻治疗、先进导航的放疗等手段与灌注化疗结合，可能使患者的获益更加显著。

 

朱一平教授：临床实践中，70-75%是非肌层浸润性膀胱癌，中低危患者的治疗可完全遵循指南，对于高危膀胱癌的治疗，卡介苗是绕不过去的话题。卡介苗技术在国内的应用有五年左右，国内各中心也积累了一些相关经验。从各中心的数据来看，中高危患者接受卡介苗治疗，一年复发率在25%左右，两年复发率超过30%，似乎比国外的同类型患者的数据稍微好一点。

 

中国患者的灌注剂量、疗程和方法是否应该和西方患者有所区别？这是值得思考的问题。目前国内使用的是一年灌注方案，一年19次。我认为高危患者维持三年治疗更合理，这类患者有两个复发高峰，第一个在术后半年，第二个术后一年半，所以1年治疗是不够的，免疫反应持续时间没有那么长。

 

另一个是卡介苗失效的问题，指南建议膀胱切除，中国患者很多接受不了膀胱切除。临床中可能会采取吉西他滨灌注，但是大多数患者还是会复发，不得不走到切除膀胱的结局。根据KEYNOTE-057研究，卡介苗治疗失败后，采取帕博利珠单抗联合卡介苗的疗效相当不错，三个月pCR率达到40%以上。FDA突破性批准的腺病毒介导的干扰素α-2b疗法的效果也不错，这种疗法用腺病毒载体将干扰素α-2b基因递送至膀胱，从而刺激膀胱产生干扰素α-2b，并产生增强的抗肿瘤活性。希望未来国内开展一些研究，比如上海中山医院可以筛选患者，采用与新治疗方法的联合方案，探索如何使这些患者真正的保住膀胱，最终获得生存上的获益。

 

专家简介

 

朱一平

医学博士

复旦大学附属肿瘤医院泌尿外科副主任医师，硕士研究生导师，法国斯特拉斯堡大学访问学者。

中国临床肿瘤学会尿路上皮癌专委员委员，上海市泌尿外科临床质控中心专家委员会委员，上海市抗癌协会免疫治疗委员会委员。

临床方向为膀胱癌的诊断和治疗。擅长膀胱癌微创手术治疗，全膀胱切除+原位新膀胱术，晚期膀胱癌的免疫治疗等。

目前发表SCI论文二十余篇，主持国家自然科学基金、上海市自然科学基金等多项基金，多次在国内外学术会议上发言。

 

姜帅

复旦大学附属中山医院泌尿外科，膀胱癌亚专科主任，医学博士，副主任医师

2013-2014  美国加州大学戴维斯分校肿瘤中心 Assistant Professor

上海市医学会泌尿外科专科分会青年委员会委员

中国医师协会器官移植医师分会青年委员

中华医学会泌尿外科分会青年委员会传播学组委员

海医会泌尿外科专委会青委会委员

擅长泌尿系统肿瘤及结石微创诊治，特别是膀胱癌、前列腺癌和肾癌的微创手术治疗。曾获全国青年泌尿外科医师腹腔镜操作技能大赛冠军（CUA与EAU联合举办）及全国优秀手术视频比赛一等奖。专注于膀胱癌的基础研究，主持多项自然科学基金，发表论文十余篇，参编专著5本，发明实用新型专利一项。

 

曹明

仁济医院泌尿科膀胱肿瘤诊疗中心副主任，加拿大渥太华大学医学院兼职教授

擅长机器人全膀胱切除原位新膀胱术，腹腔镜下尿路重建手术以及膀胱肿瘤的综合诊治

发表论文数十篇，其中第一作者SCI论文6篇，参与多项国自然及省部级课题

2010年获上海市高校优秀青年教师，2015年获中华泌尿杂志优秀论文奖