术前及术后肝硬化分级系统——同济经验

 

我国肝癌领域的医生在实际临床工作中会遇到很多严重肝硬化的患者，考虑到术后并发症及术后的长期生存问题，部分外科医生不知道如何确定手术方案。术前评估不仅需要考虑肿瘤大小和数目，肝脏质量也是一个重要的影响因素。

 

我们团队从2000年开始关注肝癌合并肝硬化程度的分级评价，试图建立可供临床参考的肝硬化外科分级标准。我们在2011年发表了肝硬化初始分级标准的文章，当时这个标准很粗糙，根据术中外科医生的手感——软、中、硬，来进行主观的分级，在这个研究的基础上，我们发现肝硬化的分级和手术预后关联性很强。所以基于这个研究结果，我们希望能够将工作进一步细化，能否找到更有用的指标，对肝硬化进行进一步的分析，客观反映肝硬化病理上的改变。与肝脏穿刺活检相比，采用无创的方法应用于术前评估具有明显的优势，因此我们随后采用肝硬化相关临床指标，包括门静脉高压症指标、门静脉宽度、脾脏厚度以及血小板数量等，建立一个无创的预测分析模型。我们将这一分析系统和术后病理分析进行比较、验证，发现该模型是有效的，具有一定临床指导意义。同时，我们对之前较为主观的判断肝脏硬度的方法进行了改进，我们应用硬度计来测量肝脏的硬度。硬度计是一个客观的评价指标，最早是用于塑料硬度的测量，引入硬度计之后虽然解决了指标客观化的问题，但是还是不太精准。我们目前在和光电专家进行合作，尝试设计一个更精准的光电系统来检测肝脏硬度。目前应用的超声弹力成像检测方法，对肝脏纤维化程度判断应用较广，据报道也比较可靠，我们前期研究发现该方法对肝硬化程度分级的评估效果并不是理想，这方面我们也在深入探索研究。

 

肝癌是否合并肝硬化生存结局差异巨大，导致这一生存差异的原因何在？

 

肝硬化对肝癌的生存预后影响非常大。对于无肝硬化或合并轻微肝硬化患者，临床分级符合米兰标准适合行肝移植的肝癌患者，我们的数据显示，行手术肝切除，其生存率可以和做肝移植的病人接近，术后5年生存率达到70%左右。但是如果肝硬化程度越重，病人的长期疗效就会越差。主要原因在于肝硬化本身就是肝癌发生的一个“基地”。肝内播散是肝癌术后复发的另一主要原因，肝内播散与血管侵犯有关，术后2年之内的早期复发多与血管侵犯这一肿瘤本身特征有关。术后2年以后的复发，我们称之为晚期复发，往往是多中心发生，这种复发与肝硬化这一基础病有密切关系，而不是与原手术部位的肿瘤残留或播散。

 

手术切缘宽度是在大于1cm还是更宽的切缘，与术后复发的关联性也不是特别大；但是为何会造成目前宽切除和窄切除的生存差异，其中一个重要的问题就是没有充分考虑到肝硬化的程度。对肝硬化重的患者，术者通常会保留小的切缘；而无肝硬化或轻度肝硬化的患者，切缘通常会保留的比较宽，因此预后的差异并不是由切缘的宽或窄决定的，而是肝脏硬化程度差异造成的。因为肝硬化程度越重，术后发生肝癌的几率就越高。肝硬化程度的差异，也是造成目前关于解剖性肝切除与非解剖性肝切除长期疗效持续争议的关键原因，如果不评估肝硬化的程度分级，比较解剖性肝切除与非解剖性肝切除的长期疗效是不可靠的。对于肝癌合并肝硬化的患者，还需要考虑术后肿瘤复发后继续接受治疗的问题，而治疗都需要肝功能的维持，因此对于肝硬化患者行肝切除时肝功能的保护就显得尤为重要。因为高达70%的肝癌会在5年内复发，肝硬化病人肝切除术后的肝脏再生困难，肝切除时不能为了把肿瘤切掉而浪费较多的肝脏。因此，对肝硬化病人期制定肝癌切除手术方案时，要充分考虑肝硬化程度不同对肝切除安全性及长期疗效的影响。

 

关于肝硬化合并肝癌患者行肝切除的范围，您在临床中的切除原则是什么？

 

如果患者没有肝硬化或者轻度肝硬化，通常可以做大范围的肝切除或者解剖性肝切除。如果患者是中度肝硬化，意味着有20%左右的纤维结缔组织替代了健康的肝小叶，原来正常的肝小叶已经被假小叶所取代，肝脏储备功能显著下降，同时，中、重度肝硬化病人肝再生能力下降，这类患者就要注意保护残肝功能、减少切除范围。

 

对于切缘宽度，无论是1cm还是0.5cm，目前没有一定之规，主要原则应该是保证R0切除。肝硬化程度较重的病人应该尽量保留肝组织。若一味追求解剖性肝切除，病人会损失更多肝脏，残肝功能不足会影响复发后的后期治疗，对病人反而是有害的。对于重度肝硬化肝脏，尤其是伴有门静脉高压症的病人，虽然肝移植可以获得比肝切除更好的效果，但是由于病人经济条件或者肝源限制，往往只能接受局部切除，这类病人尤其要注意保护残肝的功能。由于肝癌与肝炎、肝硬化的密切关系，手术决策不能只考虑解剖学的因素，要充分考虑肝脏基础疾病、肿瘤生物学、解剖学因素及残肝功能保护等多个方面，才能做出更科学的肝切除决策。

 

专家简介

 

黄志勇

二级教授、主任医师、博士生导师

华中科技大学同济医学院附属同济医院普外科副主任  

国际肝胆胰协会（IHPBA）理事

亚太肝胆胰协会（A-PHPBA)理事、秘书长

国际肝胆胰协会中国分会副主任委员兼秘书长

国际肝胆胰协会中国分会胆道肿瘤专业委员会主任委员

中国医师协会外科医师分会胆道外科专业委员会副主任委员

中国抗癌协会肝癌专业委员会副主任委员

湖北省抗癌协会肝癌专业委员会副主任委员兼秘书长

教育部新世纪优秀人才奖获得者