病例报告：许芸芸  浙江省人民医院胃肠胰外科

病例摘要

患者男性，63岁，主诉：进食后哽噎感5月余。

现病史：患者5月余前出现进食后哽噎感，伴间歇性胸部不适，无腹痛、腹胀，无恶心、呕吐，无黑便、便血。当地医院就诊胃镜示“食管、贲门癌？”，病理示“中分化腺癌”，为进一步诊治入院。既往史：无特殊。

查体：神志清，精神可，无紫绀，皮肤巩膜无黄染；颈项软，气管居中，未见颈静脉怒张。心肺听诊无殊。腹软，无压痛、无反跳痛，Murphy征阴性，未及腹腔包块，移动性浊音（－），双肾区无叩痛，肠鸣音4次/分。肛诊（-）

辅助检查：血常规、尿常规、大便常规正常。

血生化：谷胺酰转肽酶82U/L，碱性磷酸酶310U/L肿瘤标记物：CEA 20ug/L，CA199 143.8U/ml，细胞角蛋白71.6ng/ml，CA724 155U/ml。

腹部增强CT：食管下端-贲门部管壁明显不规则增厚，肝右叶见巨大团块状占位，10.8*9.6cm。

诊断：食管-胃交界腺癌（cT2NxM1，Ⅳ）肝转移瘤

阶段-1

讨论目的：患者活检及影像学诊断为Ⅳ期贲门癌，①是否可行手术切除，以及手术方式选择传统开放还是腹腔镜？②患者药物系统治疗方案？

MDT讨论：患者食管-贲门癌伴肝脏巨大转移病灶，首先考虑肝转移（血行），不适宜手术切除。结合患者个体情况，年龄62岁，一般状况好（ECOG：0分），HER2（3+），以及患者和家属治疗意愿强烈，可给予化疗+靶向治疗。

诊治经过：给予赫赛汀+XELOX共9周期，患者化疗副反应不能耐受，改用赫赛汀+卡培他滨共4周期。复查提示肝脏病灶明显缩小（PR）。

阶段-2

讨论目的：①继续当前化疗+靶向治疗？②原发灶和转移灶的局部治疗时机和方式，肝转移局灶治疗还是手术治疗？同期或分期手术？

MDT讨论：患者原发灶稳定，肝转移灶明显缩小，达到PR。患者一般状况好（ECOG：0分），本人及家属手术意愿强烈，故拟行原发灶切除术，腹腔镜损伤小，术中探查无特殊可行全胃根治术；肝转移灶考虑为右叶单发，体积缩小明显，可选择射频治疗。

诊治经过：患者于2017-09-21（诊断后12月）行腹腔镜探查，术中见食管下段及贲门肿瘤5cm×4cm大小，环贲门4/5圈，胃周可见肿大淋巴结。遂行全胃切除术+食管空肠ROUX-EN-Y手工缝合；术中冰冻下切缘阴性（15cm）、上切缘阴性（约2mm）。

术后病理：贲门隆起溃疡型，大小6x5.5x1.2cm；中分化腺癌侵及浅肌层；神经累犯（-），脉管累犯（-）；上、下切缘均阴性；淋巴结（0/17），贲门左淋巴结（0/2），贲门右淋巴结（0/5）胃大弯淋巴结（0/4），胃小弯淋巴结（0/5）第5组淋巴结（0/1）。临床病理分期：pT2N0M1。免疫组化：HER2（3+）、Ki-67（+，90%）、E-cadherin（+）、EGFR（-）、CK（Pan）（+）、CK20（-）、CK7（+）、P53（+）、CAM5.2（+）。

于2017-10-25（胃癌术后26天）肝脏射频消融术。术中见肝Ⅶ段实质性肿瘤，边界欠清，大小约29mm×23mm，射频消融顺利。

阶段-3

讨论目的：讨论术后全身治疗方案。

MDT讨论：患者一般状况好，胃全切术后，肝转移灶射频术后，诊断pT2N0M1。术前化疗+靶向治疗（赫赛汀+卡培他滨）方案耐受好，肿瘤反应可。

诊治经过：术后继续给予赫赛汀+卡培他滨共8周期（末次化疗2018-4-16），病情稳定。2019-03（确诊后30月，术后18月，化疗结束后11月）复查胃镜：全胃切除术后改变；吻合口炎。腹部CT：胃术后改变，腹膜后多发淋巴结部分较前增大，部分新发，考虑转移。肝脏超声造影示：未见新发转移病灶，肝Ⅶ偏高回声区，大小约24mm×9mm，边界不清，造影无增强。

阶段-4

讨论目的：下一步治疗计划。

MDT讨论：患者胃全切术后，胃镜未见吻合口复发；肝转移灶射频术后，超声示无著变；腹部CT示腹膜后淋巴结转移复发。考虑总体上仍为SD，当前ECOG 2分，继续给予赫赛汀+卡培他滨治疗。

诊治经过：继续给予赫赛汀+卡培他滨治疗4周期，2019-6-12复查腹部CT示胃术后改变，腹膜后多发淋巴结部分较前明显缩小。

阶段-5

讨论目的：下一步治疗计划。

MDT讨论：患者胃癌术后，无吻合口复发；肝转移灶射频后稳定（SD），腹膜后淋巴结较前缩小（PR）。ECOG：1分，拟继续给予赫赛汀+卡培他滨治疗4周期。

总结

本例患者为初诊Ⅳ期胃癌，肝脏巨大转移灶；经靶向（赫赛汀）+化疗（XELOX不能耐受后改为卡培他滨）转化治疗后，肝转移灶明显缩小，遂行腹腔镜胃癌根治术、肝转移灶射频消融术；患者术后18提示腹膜后淋巴结复发转移（肝脏SD），继续给予赫赛汀+卡培他滨治疗。经过MDT评估，并给予化疗、靶向治疗、微创手术、射频消融等综合治疗，患者目前带瘤总生存达38个月，病情稳定。

病例作者简介：

许芸芸

浙江大学医学院外科学硕士

浙江省人民医院胃肠胰外科主治医师

病例指导简介：

1. 这是一例HER2阳性的肝脏单一远处转移的胃癌患者。对于胃癌同时行肝转移的治疗，目前缺乏大样本的前瞻性随机对照临床研究数据。系统综述研究结果显示，原发灶和肝转移灶均能完全切除的胃癌患者可明显改善预后。但对于手术时机、适应症及手术方式，强烈建议在MDT模式下制定治疗决策。胃癌肝转移患者中HER2基因扩增多见，此类患者更有可能从抗HER2治疗中得到生存获益。

2. 该患者初始治疗选择了TOGA研究的治疗方案XP联合赫赛汀12周期，序贯赫赛汀联合卡培他滨5个周期之后，经影像学评估，胃原发病灶SD，肝转移灶获得PR，无其他转移病灶。经MDT讨论后，接受了胃癌切除手术和肝转移灶的射频消融治疗，暂时达到了无瘤状态（NED）。对于胃癌肝转移，特别是寡转移灶的患者，经过成功的转化治疗后，适时的手术介入和局部毁损，最终达到NED，能够给患者带来生存获益。该患者术后DFS达到17个月，体现了综合治疗在寡转移的胃癌肝转移患者中的价值。

3. 该患者在术后完成了8个周期的赫赛汀联合卡培他滨治疗。在停止药物治疗超过半年后，出现了腹膜后淋巴结转移，此时再次选用赫赛汀联合卡培他滨的方案，仍然获得了令人满意的疗效。对于HER2阳性的晚期胃癌患者经过转化治疗达到NED后，是否需要赫赛汀联合化疗或者赫赛汀单药维持，目前仍然没有定论，需要更多的循征医学证据。

4. MDT诊疗模式在胃癌临床诊疗中发挥重要作用，特别对于晚期胃癌患者，通过各学科专家协作、经MDT会议讨论后做出准确分期、个体化、精准的全程诊疗方案。该例患者经过多次MDT的讨论和决策，获得了满意的治疗结果，目前OS已经达到38个月。

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