编者按：11月8~9日，国内外直肠肿瘤领域知名专家齐聚榕城，共话直肠肿瘤外科技术与综合治疗，聚焦国内外直肠肿瘤领域的新知识、新理念、新技术和新进展。大会上李心翔教授团队介绍了目前正在进行的ACRNaCT研究及初步入组情况，并现场手术演示了李心翔教授一直倡导的“以血管为中心入路的腹腔镜直肠癌手术”。在第二届全国直肠肿瘤外科技术与综合治疗高峰论坛的论坛上，《肿瘤瞭望》特邀李心翔教授接受采访，现整理如下，以飨读者。
李心翔教授
《肿瘤瞭望》：ACRNaCT研究探究了术后辅助化疗在行新辅助放化疗的cT3/T4，N+期直肠癌患者中的价值，请您分享一下这项研究的特点与意义？从目前ACRNaCT研究展现出的数据来看，这项研究对临床实践有什么样的启示？
李心翔教授：ACRNaCT研究是我院肿瘤放疗科章真主任和我共同发起的一项研究，其研究背景基于现有国内外指南尚未形成的接受新辅助放疗后的直肠癌术后化疗的标准。不管是在国际NCCN指南、ESCO指南，还是在国内CSCO指南中，直肠癌术后辅助化疗的治疗方案均是参考结肠癌。目前，直肠癌术后化疗方案也基本延续术前的化疗方案。但从临床角度，部分患者术前新辅助放化疗的效果很好，预后也较好，术后化疗获益就大大降低，尤以Ⅰ期患者为著。基于临床观察研究总结的经验性数据，2018年CSCO指南更新为对新辅助放化疗效果好的Ⅰ期以内直肠癌患者可考虑单药化疗。由于缺乏前瞻性、多中心临床研究的证据支持，指南中推荐级别和证据等级均较低。术后辅助化疗在行新辅助放化疗的直肠癌中的临床应用仍存在诸多难题，如术后化疗方案是基于术后病理还是新辅助放化疗前肿瘤状态？由于新辅助放化疗在结肠癌患者中的价值不高，大多数R0可切除结肠癌会选择手术，并根据术后病理报告制定化疗方案。而直肠癌患者经过新辅助放化疗后获益显著，术后病理和放化疗前的病理存在差异。部分患者肿瘤退缩程度高，甚至可达到临床完全缓解状态，这类患者是选择手术，还是观察等待策略，若选择手术，术后是否需要化疗以及选取何种化疗方案等问题都有待前瞻性、多中心临床研究来提供证据。部分患者术前新辅助放化疗后手术病理仍是Ⅱ期或Ⅲ期，其术后化疗方案是基于手术病理还是新辅助放化疗前肿瘤状态也有待更多的研究来探索。在国内外指南关于直肠癌化疗尚无定论的大背景下，过度治疗的现象就突显出来了，部分患者不需要辅助化疗，部分患者只需要单药化疗而非联合化疗。ACRNaCT研究的意义在于为新辅助放化疗后手术治疗的直肠癌患者提供个体化的方案；不管从避免过度治疗的角度还是从卫生经济学的角度，ACRNaCT研究都具有临床意义和价值。
《肿瘤瞭望》：本次会议上召开了ACRNaCT研究多中心中期研讨会，在开展这样大规模的临床研究的过程中，请您谈谈如何做到质量控制的？
李心翔教授：临床研究的质量控制至关重要。按照经验，研究伊始患者入组都较为积极，但是研究过程中数据管理存在不足，常有随访资料缺失的现象。ACRNaCT研究的研究终点是患者的生存获益，而不能局限于化疗方案的制定。因此，所有受试者都经过了标准的新辅助放化疗和根治手术，其后才制定术后化疗方案。ACRNaCT研究的质量控制体现在2个方面，一是术前新辅助放化疗是否严格的按照既定的方案执行，二是外科手术质量能否得到保障。为保障质量控制，参与研究的各中心须由两个PI同时负责，从术前新辅助放化疗和手术质量两方面严格控制报关，以保证ACRNaCT研究的质量。
《肿瘤瞭望》：您的团队也开展了“以血管为中心入路的腹腔镜直肠癌手术”，并且也通过直播向大家进行了展示，请您分享下这种手术方式的特点有哪些？以这项手术为例，请您谈谈对直肠癌外科治疗全程管理的看法。
李心翔教授：近年来，外科技术发展迅速，尤其是腹腔镜技术的引入。直肠癌腹腔镜手术有多种路途径，包括外侧入路、中间入路、头侧中间入路，但哪种入路更具优势尚无定论。过去，临床医生都是从技术层面出发来选择选择入路，以便捷手术过程。以血管为中心入路的腹腔镜直肠癌手术是从肿瘤学的角度，满足经典肿瘤学“先血管后平面，先静脉后动脉”的要求。依据肿瘤根治的原则，任何时候都应把肿瘤学原则放在第一位，外科技术放在第二位。在采用传统入路开展直肠癌手术的过程中不断思考、不断探索，提出了以血管为中心入路的手术方式。大部分肿瘤的远处转移是通过静脉转移，先进行静脉处理能够最大限度减少手术操作如牵拉导致的医源性肿瘤播散。随着这种术式开展例数的累计，李心翔教授团队率先对肠系膜下静脉与左结肠动脉的关系进行分型，以便捷手术过程；同时，希望更多的同行共勉以肿瘤学原则为首位的手术理念。
直肠癌在大肠癌中占比较大，其治疗一直备受关注。我国不同地区直肠癌的预后差异大，一方面式由于手术技术的规范化不足，另一方面，也由于全程治疗管理的规范化不足。直肠癌的治疗仍面临较多的挑战，如进展期直肠癌是否需要采取新辅助治疗，保肛治疗的适用人群，直肠癌手术是否需要侧方淋巴结清扫，TaTME手术的安全性和有效性等。在这种背景下，我们一直强调直肠癌的全程治疗的规范和创新。创新一定是建立在肿瘤学原则的创新，要逐步推广肿瘤学理念；注重外科技术发展的同时也要关注术前新辅助放化疗、术后辅助化疗等。我们团队开展的ACRNaCT研究也迎合了直肠癌外科治疗全程管理规范与创新的理念。
专家简介
李心翔教授
复旦大学附属肿瘤医院大肠外科主任医生、博士生导师。现任复旦大学附属肿瘤医院腔镜平台执行主任、复旦大学附属肿瘤医院大肠外科副主任。
上海市抗癌协会胃肠肿瘤腹腔镜专委会主任委员
上海市抗癌协会肿瘤微创治疗专委会腔镜外科学组组长
首届CSCO结直肠癌专家委员会委员
CSCO结直肠癌诊疗指南执笔人
首届CSCO肿瘤微创外科专家委员会副主任委员
中国中西医结合学会普外专委会直肠癌防治专家委员会主任委员
中国医师协会结直肠肿瘤专委会腹腔镜专委会副主任委员
中国医师协会肛肠医师分会微创与内镜专委会副主任委员
中国医师协会结直肠肿瘤专委会委员
中国医师协会肛肠医师分会委员
中国医师协会内镜医师分会委员
中国研究型医院学会肿瘤外科专业委员会常委兼副秘书长
中国研究型医院学会肿瘤学专业委员会常委
中国医师协会TaTME专业委员会常委
中国医师协会结直肠肿瘤专委会TaTME专委员委员
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