年轻乳腺癌的诊治是临床治疗的难点，《肿瘤瞭望》特邀第4届BCY年轻女性乳腺癌共识会议主席、南瑞士肿瘤研究所(IOSI) 临床主任Olivia Pagani教授、复旦大学附属肿瘤医院胡夕春教授，江苏省人民医院王水教授和河北省肿瘤医院耿翠芝教授分享了年轻早期乳腺癌患者的管理心得。

 

Pagani教授：第四届年轻女性乳腺癌国际共识会议(BCY4)去年10月在瑞士卢加诺召开，在BCY4共识专场，我们讨论了年轻乳腺癌患者的预后更差的原因，肿瘤亚型侵袭性更强并不是预后差的唯一因素，治疗依从性也是原因之一，为了改善预后，我们需要进一步深入了解年轻乳腺癌的肿瘤特征；除了BRCA1/2，我们确认了其他基因检测panel；共识进一步确认了手术治疗的适应证和术前化疗适应证；根据TEXT-SOFT联合分析9年随访和SOFT 8年随访结果，共识对辅助内分泌治疗推荐进行更新；共识纳入卵巢功能抑制研究的新数据；关注了少数患者群体的治疗，例如年轻男性乳腺癌；在保护生育能力、癌症幸存者的常见问题，以及重返职场等领域，每次共识的更新都代表了我们对年轻乳腺癌研究的进一步深入和细化。

 

胡夕春教授：过去指南建议高危人群进行BRCA1/2或多基因检测，基因检测方面目前有哪些更新？

 

Pagani教授：在美国，45岁以下女性都要进行BRCA1/2检测，无论是否有乳腺癌家族史；在欧洲也是一样，不过年龄界值为40岁，这也是该地区定义年轻乳腺癌的年龄。除了常规检测BRCA1/2，一些基因可用来预测手术适应证，一些研究数据显示CHEK2和ATM与放疗的毒性更高相关。

 

耿翠芝教授：国际上目前对年轻乳腺癌的定义不统一，比如界定为35岁、40岁或45岁以下。相对整体患者人群，年轻乳腺癌的发病率并不算高，亚洲人群中的年轻患者比例明显高于西方。年轻乳腺癌有以下发病特点：激素受体（HR）阳性者仅占30%左右，大部分患者为HR阴性，HER2阳性和三阴乳腺癌比例较高；发病隐秘，临床诊断时分期较晚，多有淋巴结转移，很多40岁以下患者处于妊娠期或哺乳期，乳腺癌在妊娠期和哺乳期发展较快，易导致肿瘤复发。以上特点导致年轻患者比45岁以上人群的预后更差，5年和10年生存率更低。

 

Pagani教授：年轻乳腺癌患者的预后更差，不仅仅是因为肿瘤侵袭性更强，HER2阳性和三阴乳腺癌比例更高，以及诊断时多处于晚期；内分泌治疗依从性差也是原因之一，依从性差影响了治疗效果；我们需要更多了解这种肿瘤的生物学特性，除了肿瘤亚型，我们还需要了解特定突变类型。中国有庞大的年轻患者人群，我非常希望与中国研究者通力合作。

 

 

耿翠芝教授：年轻乳腺癌患者的手术方式和年长患者没有太大的差别。《中国抗癌协会(CBCS)乳腺癌诊治指南与规范》专家组成员在讨论2019版CBCS指南时也关注了这个问题，由于年龄因素以及美学追求，年轻患者更倾向选择保乳手术，专家们认为，虽然年轻患者的肿瘤侵袭性更强，复发率要高一些，做保乳手术需慎重，但年轻并不是保乳的禁忌证，应该把年轻从保乳手术的禁忌症/相对禁忌症中移除。

 

Pagani教授：我认为患者能否选择保乳手术与年龄无关，而是取决于肿瘤分期。不幸的是，年轻乳腺癌诊断时往往分期较晚，如果能实现早期诊断，年轻女性的治疗和老年患者一样，给予保乳手术和前哨淋巴结活检。即使年轻患者的局部复发率较高，治疗结局却没有很大差别，并不是年轻就必须实施乳房全切手术。

 

Pagani教授：HR阳性患者的内分泌治疗至少接受5年，在某些病例中长达10年，那些希望怀孕的患者更愿意“一旦怀孕就中断内分泌治疗”，因怀孕而中断内分泌治疗是否安全？POSITIVE试验将前瞻性地解答以下问题：期望妊娠的年轻女性应用内分泌治疗18-30个月后，临时中止内分泌治疗长达两年是否会影响病情、生育及社会心理预后？POSITIVE不仅关注了中断内分泌治疗的安全性，也关注了患者的心理因素以及肿瘤学特征对结果的影响。POSITIVE是全球性试验，患者来自韩国、日本、美国、欧洲和中东等地区，计划入组500名患者，已入组489名，研究结果还需要再等待几年。

 

 

王水教授：我们把年轻乳腺癌这个群体区分出来，考虑的不仅仅是治疗方式，也考虑到这部分人群在心理、生理和伦理方面的特殊性。在治疗年轻患者前，首先要了解她是否有生育意愿，对有生育需求的患者，给予保护生育功能的措施。既往研究证明，在辅助化疗期间，联合使用促性腺激素释放激素类似物(GnRHa)能降低化疗带来的卵巢早衰发生率，增加妊娠的可能。在治疗前，临床医生应邀请妇科、生殖医生参与MDT讨论，与患者讨论保存生育功能的各种方法，选择最合适个体患者的方案。

 

胡夕春教授：关于GnRHa用于绝经前乳腺癌化疗期间的卵巢保护，过去NCCN指南仅列出在HR阴性患者中的证据，而2019 V2版NCCN指南推荐GnRHa可用于所有患者（无论HR状态）的卵巢功能保护，预防化疗导致的闭经。

 

Pagani教授：面对有生育需求的年轻患者，我会在化疗期间使用GnRHa保护卵巢功能，但国际指南认为这是不够的，因为并不是100%有效。临床医生应邀请妇科、生殖医生告知患者其他生育保护技术，例如化疗前冷冻卵子或胚胎等。

 

Pagani教授：SOFT试验证明了年轻、中高危患者可从OFS为基础的内分泌治疗获益，5年OFS为标准治疗，然而随访数据显示，约25%中途停用OFS，更换口服内分泌单药治疗。年轻女性对内分泌治疗的依从性更差，依从性降低会显著影响患者预后。我们应鼓励年轻患者遵医嘱，采取措施处理他莫昔芬（TAM）、芳香化酶抑制剂（AI）和卵巢功能抑制（OFS）药物导致的副反应。在欧洲，我们会使用针灸治疗潮热，运动疗法治疗骨痛和关节疼痛，激光疗法治疗阴道干燥和性交困难，我们有多种手段可用于改善生活质量和促进治疗按计划进行。

 

王水教授：即使在严谨有序的德国，内分泌治疗的依从性只达到了80%左右，至少20%的乳腺癌患者没有按照计划接受治疗。依从性不足的主要原因是不良反应，患者的心理问题也不容忽视。在中国，我们倡议肿瘤“两全”健康管理概念，不仅关注肿瘤的治疗效果，还要注意患者的总体健康，全程跟踪，整体干预。首先要告知患者坚持内分泌治疗的重要性，治疗前与患者交流可能出现的不良事件；对于治疗期间出现的副反应，采用有效的西医或中医疗法，给予对症处理；关注患者的心理状态，通过打电话等手段及时沟通，采用多种措施提高依从性。

 

Pagani教授：如果患者接受OFS+他莫昔芬治疗，我们可使用3月GnRHa剂型进行卵巢功能抑制，相关的研究数据也比较充分。如果患者接受OFS+AI治疗，我倾向使用接受OFS+AI治疗的患者，我们也可以选择3月剂型，治疗期间密切监测血清卵泡刺激素（FSH）、血清促黄体生成素（LH）等性激素水平，每六个月定期检查一次激素水平，前六个月的检测频率更高。从BCY1到BCY4，每一版年轻乳腺癌国际共识都强调了雌激素监测的重要性，特别是应用OFS+AI治疗时。

 

胡夕春教授：中国临床可用的GnRHa有戈舍瑞林1月剂型和亮丙瑞林3月剂型。我的用药体会是，两种剂型的疗效相当，3月剂型减少了注射次数，更契合内分泌治疗的随访时间，减少患者往返医院的次数和花费，对患者来说更方便；在治疗成本方面，3月剂型还是比相同治疗方案的1月剂型的总价更低。

 

亮丙瑞林（抑那通^®）11.25mg 3月剂型

 

Pagani教授：在欧洲，很多患者不是去医院注射OFS，而是把卵巢抑制药物买回家，由自己或家庭成员进行注射，她们需要做检查时才去医院。针头较细小的亮丙瑞林用户体验友好，使用较方便。我认为患者自行注射很容易，或许我们应该教会患者如何在家注射。