编者按：年轻乳腺癌是中国的一个特色，中国年轻乳腺癌比例远远高于西方国家。《年轻乳腺癌诊治与生育管理专家共识》近期正式于2019中国肿瘤健康管理大会中发布，本次共识由肿瘤内科专业、乳腺外科专业、内分泌科专业、妇产科和生殖医学专业等相关学科权威专家共同制定，规范了年轻乳腺癌的遗传咨询、肿瘤治疗和生育管理相关内容，对提高我国乳腺癌诊治水平意义重大。《肿瘤瞭望》特邀马飞教授对肿瘤健康管理进行讲解，并对《年轻乳腺癌诊治与生育管理专家共识》进行解读。

 

肿瘤管理新理念

 

2019中国肿瘤健康管理大会的理念是跨学科全方位促进、全周期促进肿瘤患者生存，从空间轴扩展到了全方位的跨学科管理；从时间轴上扩展到了癌前期、后期包括癌症整个诊疗周期的促进。最终目的是全方位全周期提高肿瘤治愈率，减少对人类健康的危害。

 

科学的全程管理对提高乳腺癌治愈、改善患者预后的意义

 

任何药物应用在患者身上都会出现疗效和副作用的差异，最好用的药物应该既有效又无副作用，所以要对患者进行个体化治疗，但是个体化治疗要在规范合理的前提下，所以在规范化基础上强调个体化治疗，这样需要对基层医生进行规范化培训，对上级医院要在规范化的基础上能够有个体化选择。

 

药物的不良反应对临床疗效的影响也比较大：

 

不良反应会导致患者生活质量下降；

 

医疗成本增高；

 

不能延续患者有效治疗和生存期。

 

所以对于不良反应的管理是肿瘤治疗的重要环节。

 

新药研发对乳腺癌治疗的价值

 

创新药物对包括乳腺癌在内的各个瘤种诊疗效果的提高具有决定性作用，需要各个环节的创新加快研发历程和审批流程，更早的服务于患者，这是新药对于临床诊疗极大的价值。但是我们还要考虑药物可及性的问题，由于研发成本等原因，使得中国这样的发展中国家中很多患者不能获得更好的药物，所以提高药品的可及性也是重要的一个课题：一方面需要国家加大投入使更多新药进入医保，这也是目前国家正在推进的；另外一方面生物类似药的推进也是提高药品可及性的一种重要手段，尤其是对于临床疗效确切，安全性良好的药物如何能更好的降低成本，引入竞争机制，这是我们对生物类似药在中国的一个最大的预期。

 

生物类似药在欧美国家都已经进行临床应用，极大的降低了医疗成本，提高了医疗可及性，值得我们借鉴学习，本次会议邀请了各方代表对中国生物类似药的发展进行了交流。

 

《年轻乳腺癌诊治与生育管理专家共识》的意义

 

作为威胁中国女性健康的第一大癌症，在上世纪90年代后乳腺癌在中国的发病率年增幅几乎是世界平均水平的2倍，中国年轻乳腺癌患者所占比例较高，在临床、病理、遗传方面具有特殊性。而抗肿瘤治疗后，提前闭经、生育力受损等问题可能造成躯体、心理、社会等多方面影响。因此，年轻乳腺癌患者更需要多学科会诊、跨学科讨论来制定整体的治疗方案。全国肿瘤相关学科和妇科生殖领域专家经过反复、充分讨论，参考国际先进经验，针对中国患者独特的临床病理及遗传特征，共同制定了这部《年轻乳腺癌诊疗与生育管理专家共识》。

 

疾病临床及遗传特征

 

中国患者的发病年龄比欧美国家早近10年，平均发病年龄48.7岁。本共识关注生育管理相关问题，年轻乳腺癌特指发病年龄不超过35岁的乳腺癌患者。在发达国家，年龄小于40岁的乳腺癌患者在所有乳腺癌患者中所占比例不到7%。在中国，年轻乳腺癌患者的比例超过10%，发病年龄不超过25岁的极年轻乳腺癌约占0.5%。

 

年轻乳腺癌患者有更多的遗传倾向，可能对局部和全身治疗决策产生影响。我国一项年轻乳腺癌遗传特征分析显示：突变的基因涉及不同信号通路，其中包括乳腺癌常见易感基因，如BRCA1、BRCA2、PALB2、ATM、TP53、RAD51B、RAD51D 和 SLX4等，以及一些新的易感基因如APC、SLX4、TSC2、TGFBR2、RET、SBDS和 FANCE等；年轻乳腺癌患者胚系突变频率达24.0%，极年轻乳腺癌患者(≤25岁)突变频率更高达50.0%，均明显超过中国非选择性乳腺癌患者胚系突变频率(9.2%)，也高过TCGA数据库中乳腺癌患者胚系突变频率(11.6%)。 所以，无论是否具有家族史，年轻乳腺癌患者均应接受遗传咨询。为了更好地制定综合治疗方案，遗传咨询应在开始治疗前进行。

 

外科治疗

 

外科治疗是乳腺癌综合治疗的重要组成部分。对于年轻乳腺癌而言，外科治疗更需做好肿瘤疗效、术后美观和远期并发症之间的平衡。乳腺癌外科手术部分主要涉及：乳房的处理和腋窝分期。国内外指南均对乳腺癌外科治疗给出了相关建议：具备保乳条件和意愿的患者可以选择保乳治疗，保乳治疗的生存率和远处转移发生率与乳房切除患者相似；前哨淋巴结活检是临床腋窝阴性患者的首选腋窝分期方式。年轻乳腺癌由于可能存在BRCA1/2等基因的胚系突变、对于存在遗传倾向的患者，由于缺乏预防性对侧乳房切除长期生存获益的证据，因此在外科治疗的原则上应有所考虑。

 

化疗及化疗期间生育力保护

 

化疗方案组合的进步降低了乳腺癌患者的复发风险，年龄＜50岁的患者从中获得的益处更大，因此年轻患者的化疗会更加积极。越年轻的患者，化疗的获益越大，但是年轻不应成为早期乳腺癌辅助化疗的唯一依据。化疗方案的选择除充分考虑患者年龄因素外，还需要结合患者肿瘤病理分期、分子分型等多种因素。对于除年龄因素外，无其他危险因素的早期激素受体阳性乳腺癌患者，可以仅行内分泌治疗。对于中高危患者，应依据患者具体临床分期及病理分型，参考我国现有指南进行化疗、靶向治疗及内分泌治疗。

 

对于有强烈生育要求的年轻乳腺癌患者，应充分考虑化疗所致卵巢功能衰退及生育力下降。这部分患者建议在化疗前2周即开始使用促性腺激素释放激素类似物（GnRHa）保护卵巢功能，直至化疗结束。

 

内分泌治疗

 

内分泌治疗是有关年轻乳腺癌治疗的一种重要手段，本次共识中提到，卵巢功能抑制剂药物去势具有损伤少、副作用低、停药后可逆性等优点，成为绝经前乳腺癌内分泌治疗的首选方式。对于低危患者推荐选择性雌激素受体调节剂类药物；中危的患者应接受包含卵巢功能抑制治疗，卵巢功能抑制联合选择性雌激素受体调节剂或芳香化酶抑制剂（AI）均为可行方案。高危患者更能获益于卵巢功能抑制联合芳香化酶抑制剂。

 

关于GnRHa辅助内分泌治疗的疗程推荐，基于SOFT&TEXT研究结果应选择5年。延长内分泌治疗可能延迟生育时机，需综合衡量利弊。使用GnRHa每月剂型与3月剂型的病理生理和临床结局相似，因此3月剂型也是一种合理选择

 

生殖咨询的时机及内容

 

肿瘤科医生应尽早与育龄期乳腺癌患者及其配偶讨论生育功能保护的方案，并在必要时转诊至妇科/生殖科医生。应在肿瘤治疗前尽早告知肿瘤治疗可能对生育力产生的不良影响，使其有可能尽早选择适合的生育力保护方案，并最大限度减少因生育力下降或丧失引起的抑郁等心理问题，提高生活质量。

 

对于具有生育需求的患者，治疗的每一阶段均应与患者讨论生育相关信息。患者治疗结束后随诊和/或考虑妊娠时应再次讨论生育力相关问题或转诊至妇科/生殖专家。

 

诊疗与生育管理流程

 

年轻乳腺癌患者面临特有的身体、社会和心理问题，其诊治方案及生育管理计划应该由多学科会诊、跨学科讨论协商制定，包括乳腺内科、外科、放疗科、乳腺专科护士、妇产科、生殖科和肿瘤心理学家等。在确诊乳腺癌之后、制定抗肿瘤方案（包括手术、化疗、内分泌等）之前，所有年轻女性患者都应该明确是否有生育要求，并进行卵巢功能评估。所有想保留生育能力的女性，在开始任何治疗前，都应向相关专家咨询，应被告知生育管理的可行性及其对乳腺癌治疗的影响，治疗相关的风险、症状和结局，可替代治疗方案，以及抗肿瘤治疗后的生育管理随访及助孕指导。此次共识也提供了专家推荐的年轻乳腺癌患者诊疗与生育规范化管理流程，可供参考。

 

总结

 

考虑到中国年轻乳腺癌患者的疾病特征和特殊需求，这就需要跨学科专家的共同努力，此次联合全国跨领域的专家共同制定了这部共识，制定过程中，也得到了各位专家的支持，希望该共识能够帮助中国年轻乳腺癌患者在规范的肿瘤治疗同时，兼顾她们的生育需求和生活质量。

 

专家简介

 

 

中国医学科学院肿瘤医院内科副主任、主任医师、博士生导师，兼任中国老年肿瘤学会总干事长、北京乳腺病防治学会健康管理专委会主委、中国抗癌协会乳腺癌专委会委员，中国抗癌协会乳腺癌专委会青委会副主委等职。