最后一天是从早上7点开始，多学科讨论（MDT），Peter Mac的多学科讨论的硬件支持，是我看到过国外医院中最好的（嫉妒）。 剧场式的会议室面对巨大的投影屏幕，分为四块内容——包括常规CT/MRI、PET/CT、病理、临床病史，屏幕前有五位专家，面对四个电脑和一台显微镜，所有的内容都是即时提取、投影、讨论。这种硬件条件，近乎奢侈的MDT设备，体现了对于疾病细节评估的重视（评估永远是MDT的第一步），也确实非常具有教学的价值（坐满了住院医师）。一共讨论了13个病理，同时对于9例术后患者的病理进行了回顾和点评（所有的术后患者都根据MDT判断效果和后续方案）。正如PeterMac的理念一样，Nothing but the best is good enough in the treatment of cancer。
1. Every doctor is biased， so you need MDT.
在治疗和诊断的抉择过程中，他们非常注重给患者第二选择方案。比如，外科医生当然更多推荐手术，但是仍然会让患者去咨询放疗科后再做决定。这种多选择的方式体现在门诊的安排上，在泌尿科门诊时，外科、放疗、化疗科都是在一个诊区，患者预约好了以后可以序贯的看不同的医生，得到充分的讯息，然后做出自己的选择。同样在MDT讨论的时候，也会各抒己见，然后把第二选择方案作为备选提供给患者。
2. Evaluation， evaluation， evaluation.
在一早讨论的患者中，所有的前列腺癌都做了PSMA检查（初诊、生化复发），其他的包括肾癌、阴茎癌也都做了PET-CT，虽然有些过度检查的倾向，但是他们的讨论实在是把能够检查的都查了。这样的好处也是很明显：
Case 1. Gleason分组=5的前列腺癌，根据MRI和PSMA确定肿瘤的分期、是否突破包膜、大概位置，随后决定手术时扩大切除的范围、保留无肿瘤侧的神经。
Case 2. 常规检查未见转移的前列腺癌，PSMA证实多发淋巴结和一处骨转移，随后评估转移灶大小，最终选择abi+内分泌，原发灶进行放疗。
Case 3. 前列腺癌根治术3年多，PSA逐步升高3.67，PSMA检查阴性，但是头颅磁共振提示颅骨可疑病灶，经过评估病理评分、PSADT、影像不倾向转移，推荐了内分泌治疗。
Case 4. 原发灶巨大的前列腺癌，侵犯直肠，但是没有转移（PET+MRI），直接推荐做了全盆腔切除。在他们的治疗理念中，更多的依赖丰富的检查评估去做判断，这可能与在许多检查领域比较领先和经验丰富有关，比如针对PSMA，他们引领了PSMA对照常规影像的前瞻性多中心研究，比对了PSMA的优势和不足，所以这种诊治方式能否搬到另外一个医院进行，显然还是存在一定的问题（评估的差距导致了治疗的差距）。
3. The pathologist is the teacher of surgeon.
想不到，每个术后的患者都要做Pathology的review，在MDT的环境中，病理科医生评估肿瘤的分期、评分、位置、侵犯结构，这种讨论不但有利于患者的术后方案的制定：哪些预后因素有价值，孰轻孰重，术中的发现和术后病理的对照。还很有助于外科技术的改进：不了解手术后的效果、往往没有办法优化自己的技术——突破“能不能手术”的瓶颈不等于突破“做好手术”的瓶颈。实际上，每个医生的切缘阳性率、手术的切除范围在病理科医生的火眼金睛下都是一览无遗的，和住院医师聊天的时候也会聊起哪个医生的切缘阳性率低，这些讨论实际上是帮助了外科医生不断得到“手术好不好”的反馈，实际上有助于改进自己的技术。
最后一天的讨论非常精彩，结束后看了一台肿瘤位于前部、从底部开始保留神经的前列腺癌根治术，不同的手术技术也是前列腺癌根治术的迷人之处——术无定术、只有不断的改进是永恒不变的理念，在手术室的学习多了更多的实战和细节的体会，三人行必有我师、世界很精彩必须要多看看。最后，感谢大外科主任Speakman教授和Murphy教授的安排，时间短但是收获很多，期待我们能有更多的惊喜帮助病人——Nothing but the best is good enough in the treatment of cancer。
朱耀，复旦大学附属肿瘤医院泌尿外科副主任医师、副教授
写于2019年2月27日，澳大利亚墨尔本，PeterMac癌症中心
京公网安备 11010502033352号