开会交流虽多，但是往往难得有近距离学习的机会。日前，有幸参加PeterMac癌症中心举办的“Advanced Prostate Cancer Preceptorship”（晚期前列腺癌训导）。本次活动全球仅有6位受邀人员，我是唯一来自中国大陆的学者。虽然日程只有3天半，但是基本都是7:30-8点开始，讲课、手术、讨论，活动和行程塞满至下午，晚餐也“贴心”的安排了group discussion/lecture（小组讨论）。第一天下来，深觉不虚此行，学到许多东西，在晚饭前赶快捋捋思路，把有趣的东西记录下来。
1. 前列腺癌根治术的技术改进
这次workshop（研讨会）的主办者Murphy教授是前列腺癌手术领域的大家，经常参与全球性的手术演示，在AUA和EAU两大年会也是经常作为手术技术的授课大师。去年在上海泌尿肿瘤国际论坛，我们也特意请他参照AUA设立一个手术大师班。这次看到他讲课和下午的手术演示，感觉又有了许多的改进。
在介绍技术之前，首先，需要非常清楚的了解前列腺的anatomy（解剖），只有明确解剖的层次，了解解剖的个体差异，才能不断的优化手术细节和效果。观摩手术和讲解是两个层次，前者是“知其然”，后者是“知其所以然”。比如说，前列腺的神经分布，也存在不同的属性差异，负责勃起和尿控的神经各有倾向性的区间分布，在保留功能的手术中，不是面对“有”或“没有”的简单选项，而是可以细微到“%”的细节把控，挑出勃起特别相关的区域保留、而在不太相关的区域尽可能达到“切缘阴性”。
其次是好的细节是“个体化”的，比如说，在保留神经的“high release NVB”（精细暴露）中，根据不同的前列腺大小，在前列腺前部、中部、后部都有不同的“release”（暴露）优势，而peeling off（剥离）前列腺筋膜的时候，注意如何根据不同的角度去钳夹止血，也是能够有助于maximum preservation of function（最大程度保留功能）。
最后，善于利用前列腺周围的器官去帮助解剖，以往我自己手术都会喜欢根据MRI来预先设计前列腺的手术方案，但是有时候遇到MRI不能确认的一些粘连、出血，这个时候可以考虑多利用膀胱、输精管、直肠前筋膜来define the anatomical roadmap（决定解剖路线），细小的旋转和牵拉能够更好的保证手术的完整性，这对于高危、复杂手术案例很有帮助。
2. PSMA影像的进展
PeterMac核医学科有着令人羡艳的装备，4台临床PET-CT和2台动物PET-CT，在前列腺癌PSMA诊断领域拥有领先全球的实力。在PSMA日益风行的当今，也存在许多的问题和挑战。首先，虽然PSMA有着高达75%的敏感性和95%的特异性，但它和现有的骨扫描、MRI、CT在治疗中孰优孰劣，仍然没有定论——因为，我们目前的治疗指南仍然是基于常规检查，一下子发现这么多新东西，“新知”是否能够颠覆“旧识”仍有很大的争议。
在PeterMac的实践中，更多的采用“最大可能获益”的临床思路，比如说，一位高危前列腺癌患者，常规检查没有转移，但是PSMA提示多发转移。这个时候，他们会推断——全身治疗获益可能性最大、马上局部治疗往往不利于病情，采用先最大化全身治疗，随后等一段时间病情评估后，再决定是否局部手术。如果，一位高危前列腺癌患者，常规检查没有转移，但是PSMA提示寡转移，这个时候他们会推断——强化全身治疗的获益有争议、马上局部治疗则很可能获益，因此可以先考虑手术，并根据病理和术后PSA进一步评价术后治疗。
PSMA靶向的核素治疗在PeterMac开展的非常成功，治疗后57%的患者能够PSA降低≥50%。但是，在核素治疗前，必须要指出前列腺癌的异质性，特别是他们提出PSMA+FDG两种显像剂的互为参考，能够很好的区分：A. 哪些患者能够从核素治疗中获益，B. 哪些患者预后“很”差。这种define heterogeneity（明确异质性）的核素检查，将前列腺癌的影像，从量的精准提升到“质”的反映。回想复旦肿瘤2015年底开展的PSMA检查，积累的数据也有越来越多地提示这样的特性。然而，对于前列腺癌，我们知道的远远赶不上肿瘤的进化速度。
3. 初诊转移性前列腺癌的最大化治疗
以前初诊转移性前列腺癌叫M-HSPC，现在这个M不单纯是“metastatic”，而且是“maximize”治疗的意思。几年随着enzalutamide（恩杂鲁胺）和apalutamide（阿帕他胺）（复肿也是全球研究中心之一）登上M-HSPC的舞台。后续治疗的选择太多，如何优选的问题是一大难题，但是从另外一个角度，既然A、B、C都有效，为什么不考虑A+B+C。显然在这样的时代，预防”变为“CRPC可比预防CRPC“致命”更有意义。通过enzalutamide的临床试验可以看到，在多西他赛+enza序贯的病例中，enza的无进展获益仍然有47%，虽然这个数值的CI有点宽，但是至少放映了治疗逐步序贯是非常可行的举措。剩下的难题，就是如何平衡全身治疗和局部治疗、如何应对”对一切耐药“的前列腺癌，这两个领域功能影像和基因检测可能帮助医生抉择。
最后，医院的环境真是非常人性化，充分照顾患者、医生和研究人员。此外，医疗投入也是非常可观（公立医院），几台旧的机器人躺在边上吃灰（羡慕），手术室的环境和细节一级棒（羡慕+）。还有5分钟就要出发参加晚上的讨论，明天见……朱耀，复旦大学附属肿瘤医院泌尿外科副主任医师、副教授写于2019年2月25日，澳大利亚墨尔本，PeterMac癌症中心
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