编者按：乳腺外科医生的综合素质决定了乳腺癌的整体治愈水平高低，因为早期乳腺癌患者不再追求“放大手术切除”以后，乳腺外科医生需要掌握更精准的局部处理，更完美的乳房整形重建以及更有效的药物系统治疗。复旦大学附属肿瘤医院吴炅教授见证了乳腺癌治愈理念和治疗技术的更新变化，也对未来乳腺癌治愈目标人群的扩大充满期望。

 

《肿瘤瞭望》：非常感谢吴院长接受我们肿瘤瞭望的采访！首先，想请吴院长为我们分享一下您对乳腺癌治愈的理念的见解。

 

吴炅教授： 乳腺癌发病率和死亡率在我国以及全球女性恶性肿瘤中位居前列，严重威胁女性健康。乳房又是一个很重要的性器官，对很多女性来说，得了乳腺癌就意味着可能要失去乳房，同时也会危及生命。现在有越来越多的病人会通过筛查、普查，或者健康意识的提高，从而在早期就可以得到诊断。现在我们对乳腺癌的生物学行为的认识也是越来越深入，我们有很多好的药物，能够针对性地给予规范治疗，从而能够极大地控制它的一些局部复发和远处转移。所以总体来说，乳腺癌患者活得越来越长。就目前而言，乳腺癌患者不仅关注肿瘤治疗的效果，还非常关注整个身体的外形和治疗以后的一些生活质量及心理健康。所以，我认为乳腺癌的治愈一方面是肿瘤的治愈，能够获得尽量长的无瘤生存，减少复发转移，同时也要能够维持身体的外形和心理的健康，达到身心兼治的效果。 

 

《肿瘤瞭望》：近年来乳腺癌外科治疗的进展有哪些？术式又有哪些提高呢？ 

 

吴炅教授：乳腺癌手术的发展应该说代表了我们整个肿瘤学对肿瘤疾病的一个认识过程，在这个过程中有很多里程碑式的进展，在乳腺癌的手术里面都是很有代表性的，包括一百多年前的乳腺癌根治术，到三四十年前的乳腺癌保乳手术，再到20多年前的前哨淋巴结活检来代替腋窝淋巴结的清扫。同时，最近几十年以来，乳腺癌病人的乳房切除以后，乳房重建术也是得到了很大的发展。所以我认为，伴随着对这个疾病的认识和整个疾病治疗效果的改善，我们外科医生越来越多地收起了我们手里面的手术刀。不要去盲目的手术，也不要去盲目地扩大手术的范围，在保证肿瘤治疗效果的情况下，我们可以更好地保留患者的器官，能够维持她整个身体的外形，或者重建她身体的外形，上面这些都是我们在外科方面取得的一些进展！ 

 

《肿瘤瞭望》：随着乳腺癌患者需求的提高，乳腺癌手术的重建率也是越来越得到关注，复旦大学附属肿瘤医院的乳房重建率已经达到17%，那么您作为国内乳房重建领域的领导者，能否请您为我们介绍一下国内乳房重建的现状及目前在乳房重建方面所做的努力以及未来要实现的目标？

 

吴炅教授：确实不单单是我们中心在关注乳房重建。在最近刚刚完成的一项由中国抗癌协会乳腺癌专委会进行的，覆盖了国内110家医院的早期乳腺癌外科术式的调查中，我们发现我国的乳腺癌手术量确实还是很大，这主要是因为中国地域辽阔、人口众多，还发现大部分乳腺癌手术量大的医院比较集中在中东部的沿海地区和一些经济发达的地区。这些地方的很多三甲医院，包括综合性医院和肿瘤专科医院，都已经纷纷建立了乳腺专科或者是甲乳专科，从而会有越来越多的专科医生服务于乳腺癌患者这个群体。对于他们来说，就需要有越来越多的手术方式来满足不同患者的需求。通过这次调研，我们也确实发现，在全国的范围内2017年完成的所有的乳腺癌的手术方式里面，乳房重建的比例要比六年前我们的那一次调研提高了很多。我记得2012年我们调研的乳房重建率是百分之四点几，而这一次平均的乳房重建率能够达到了11%，但其中有50%以上的受访医院，它的重建比例还是低于5%的。同时，我们也欣喜地看到，国内这些顶尖医院中已经有30%以上，它的重建的比例已经超过了10%，这是一个很大的进步。

 

当然，我个人觉得从乳房重建的开展情况来看，尽管乳房重建发展比较迅猛，但我们还是需要有更好的一些培训。首先，不能盲目地开展全乳切除以后的乳房重建，因为我们知道早期乳腺癌患者保留乳房的手术治疗已经能够达到很好的根治肿瘤的效果，同时能够保留下自己的乳房，并且可以维持它本身很好的外观，这也是我们肿瘤外科取得的一个很大的进步。我们可以应用保留乳房的整形技术，很好地去完成乳腺癌患者的保乳手术。另外，我们希望在整个的手术推广里面，要有一个循序渐进的术式决策的临床思维。对于目前的乳房重建的现状，我觉得还是需要去跟我们很多的同行去讲一下，同时很多乳腺外科的专科医师培训还是有待加强。再者，我们调研发现在乳房重建的手术方式里面，全乳切除以后的乳房重建技术还是以假体重建为主，基本上70~80%的乳房重建都是用假体来完成的，而自体皮瓣的乳房重建占比是比较低的。究其原因，可能是因为自体皮瓣的乳房重建这类技术相对来说比较复杂，医生的学习曲线会更长一些，而且对患者来说可能会增加一些供区的手术疤痕和并发症。展望未来的乳房重建，我认为有很多方面是可以去考虑的。

 

第一，我觉得要推进我们整个乳腺专科的培训，因为这个专科的医生的范围及队伍是越来越多，很多医生都希望能够尽快掌握保留乳房整形和乳房重建的技术，但是目前仍缺乏一个很好的规范性培训体系。鉴于此，在今年或者是明年，由我们中国抗癌协会乳腺癌专委会和乳腺外科医师专委会联合举办的一些项目培训里面，其中有好几个模块，就是针对保留乳房和乳房重建。我们希望国内有更多的专科医生接受这样一个初步的专科培训以后，能够在临床上更好地去规范实施这类技术。

 

第二，我们需要在CBCS的乳房肿瘤整形和乳房重建专家共识的巡讲方面做更多的工作，可以结合巡讲和一些手术演示，让更多区域的医生能够现场感受到什么才是比较规范的乳房重建手术，以及该如何把这一类手术和乳腺癌的综合治疗做一个有序的结合。另外，大概在未来三年左右，我们希望能推进这个共识的更新。 

 

第三，在国内我们有如此众多的病人，我们应该去推进乳房重建的一些高水平的临床研究，包括假体、补片及乳房重建以后的放疗和重建之间的结合，这些临床研究都是我们希望通过我们的努力工作去推进的，让我们这一类手术的一些更多的更高水平的研究成果，能够成为国际共识。 

 

《肿瘤瞭望》：谈到治愈，我们知道HER2阳性乳腺癌是早期乳腺癌中预后比较差的，然而赫赛汀的出现了极大提高了这部分患者的生存，降低了复发的风险，但是目前对于此类患者是否仍存在治疗不足，随着一些新药的上市，比如说近期我们听到了帕妥珠单抗在中国获批上市的信息，您觉得这是否会给患者带来新的希望？这对HER2阳性乳腺癌的治疗格局又将带来哪些影响？

 

吴炅教授：记得在我们刚刚做住院医生，从事乳腺癌专科治疗医疗服务的起始阶段，事实上我们对乳腺癌的认识并不深刻。当时化疗药还非常简单，只有CMF方案，或者AC方案，后来化疗药逐渐开始多起来，但是最重要的改变大概始于20多年前，我们认识到乳腺癌是有不同分类的，我们应该对不同类型的乳腺癌展开对应的治疗。对于HER2阳性乳腺癌，应该说它的革命性的进展是由曲妥珠单抗带来的。针对这个药物能够改变HER2阳性乳腺癌患者的预后，目前已经获得大量的长期随访的临床研究的一些证据支持。正因为有了一些革命性的药物及针对性的治疗以后，才使得这类乳腺的预后得到了极大的改善。当然，HER2阳性乳腺癌，它本身还是一个恶性程度比较高的乳腺癌，单单一个药物可能还没有办法完全避免它的耐药和治疗以后的疾病进展。 

 

20年过去以后，我们现在有一些新的药物，包括这个通路上有不同的一些靶点及不同作用机制的药物，使我们对这个疾病的控制上可能会有一个更高疗效上的期待。我们也欣喜地看到，在转移复发乳腺癌的治疗里面，帕妥珠单抗联合曲妥珠单抗在一线治疗里面可以极大地改善PFS和OS，同时在早期乳腺癌里面联合曲妥珠单抗、帕妥珠单抗双靶的治疗，在新辅助治疗阶段能够很好地提高pCR率。不单单如此，在辅助治疗阶段，在一些有高危复发因素的病人里面，这种双靶的联合治疗，也能够改善患者的无病生存。这对HER2阳性乳腺癌来说，在已经取得很好的预后的情况下，再进一步提高2%~3%的无病生存的机会，这也是非常不容易的。我们也期待有更好的临床研究的策略，让我们在一些HER2阳性的病人里面，通过一些新的临床研究，筛选出那些可能复发风险更高、转归并不好的那一类病人，然后让这类病人通过一些升阶梯的治疗策略，能够更大程度上去提高她们的生存，这也是我们所期待能够看到的一个结局。