MDT模式下的个体化综合治疗决策

 

首先我们了解一下相关背景。泌尿男科生殖系统肿瘤主要是包括前列腺癌、膀胱癌和肾癌，以及睾丸癌、阴茎癌等少见肿瘤。由于泌尿男生殖系统肿瘤的整体发病率相对较低，肿瘤内科、肿瘤放射治疗科的医生对此不是特别关注，国际上的一些新药物也没有及时被引入到国内来。而近年来该领域瘤肿的整体发病率呈持续快速增长趋势，因此越来越多的专家学者、泌尿科医生和肿瘤科相关科室开始重视这个领域，使其总体治疗水平不断提高，但与欧美发达国家相比还有一定的差距。这种差距很大程度上也可缘于国内缺乏多学科团队的综合治疗。

 

早在2005年，复旦大学附属肿瘤医院就已经正式成立了生殖系统肿瘤的多学科综合治疗中心；但是在宏观局面上，MDT理念在国内一直没有得到很好的推广和应用。其主要原因有两点，首先是国内很多综合性医院没有相应的多学科综合治疗模式。而目前为数不多的、诸如复旦大学附属肿瘤医院的多学科治疗模式也是在医院的大体框架下，有具体的行政措施才得以实施。如果没有进行MDT模式的实践，泌尿专科医生就很难邀请到肿瘤内科或者其他综合治疗相关的专家一起参与病人的诊疗决策。

 

其次是很多医生还未真正认识到这种模式的重要性，没有积极地参与多学科团队的诊疗过程中。随着医疗知识不断地发展和更新，以往肿瘤内科医生或肿瘤放射治疗医生只是关注领域里面的一小部分知识进展，而忽略了其它领域的知识，其相应的诊疗策略难免有局限性。而MDT模式下对肿瘤综合治疗的个性化决策讨论，可使病人生存预后明显改善。例如，即便是转移的前列腺癌，通过多学科综合模式的运用，其五年生存率也可接近50%。这个进步很大部分归功于多学科团队综合治疗模式在医院的推广和应用。

 

MDT模式下的病人的诊治疗效、医生的业务水平和知识更新都可以得到改善或提高。以往为了获得病理确诊的前列腺穿刺活检主要在B超引导完成，而近年来多参数MRI和B超融合穿刺的新技术可进一步提高穿刺准确率。这个过程需要放射科医生从患者的核磁共振检查中勾勒出可疑的靶区病灶，再由泌尿科医生通过B超和MRI融合的仪器进行穿刺引导操作，既能同时看到B超图像和MRI图像，还能进一步确认穿刺前影像科医生所勾勒的可疑病灶，可提高穿刺诊断的准确率，同时降低反复进针造成出血、感染等并发症。这种诊疗技术彻底改变了以前各学科单打独斗的模式。当临床技术和治疗药物都进入百花齐放的综合治疗时代，绝大多数肿瘤很难通过单一的治疗模式获得生存获益的最大化，MDT主导下的综合治疗就会更加深入人心。

 

在上述背景下，包括中国抗癌协会泌尿男生殖系统肿瘤专业委员会的候任主任委员、复旦大学附属肿瘤医院泌尿肿瘤首席专家叶定伟教授等领域内知名专家组成了协作组，领衔编写并发布了国内首个泌尿男生殖系肿瘤MDT实践操作的专家共识。其主要内容包括泌尿男生殖系肿瘤MDT的组织架构、具体的实施条件以及标准化的流程。简单来说，就是要组织相对固定的相关专科医生，在相对约定的诊疗阶段或疾病分期分类，组织MDT讨论病人的个体化诊疗策略。常态化的MDT实践，可提高临床诊治效率，优化每个病例的诊疗策略。

 

泌尿男生殖系肿瘤MDT组织和实施规范

 

MDT的组织架构（参与人员）包括首席专家、各科专家、记录员、会诊秘书以及医疗机构等。首席专家负责推荐或预约其他专业的专家，主持并参与讨论，当意见不一致时，负责以投票制或其他形式决定意见的形成。各科专家一般包括泌尿外科、放疗科、肿瘤内科、病理科、放射诊断科、核医学科、 超声诊断科及介入科等，特殊病例依据需要邀请相关科室参加。记录员负责对MDT会诊全程记录，包括讨论专家的发言和最终建议。会诊秘书负责协助召集人进行MDT的全程操作，包括会诊前准备、会诊中协调及会诊后跟踪。统一受理各专家推荐的患者预约，收集资料，按先后顺序或病情轻重安排讨论顺序，并把会诊意见反馈给患者。医疗机构负责提供指定的会诊场所和相关的设施，保障设施的完备。鼓励并督促开展多学科团队进行多学科诊治。

 

MDT的实施条件包括提供会诊室、桌椅配置、实物投影仪、微信群及网络平台、打印机、检查室、候诊室等。配置实物投影仪以便于影像学图片及病历资料放大投影到银幕上，供各科医师分析及讨论病情，使分析内容更便捷直观。建立微信群及网络平台能够提高会诊效率，便于及时传达MDT相关的重要通知。检查室用于会诊结束后对特殊病例进行体格检查。总体来说硬件条件越多，实行起来越方便。

 

MDT的标准化流程则可以根据各个中心具体情况来制定，包括患者的预约、准备病例资料、病例汇报、影像分析、专家讨论、决定方案、患者和家属会谈等步骤。由于专家讨论时间有限，病人病情复杂，会诊病例数量多，为了提高会诊的效率，需要医生在会诊前把病例的所有病史和影像学资料汇总清楚，在会诊过程中由住院医生汇报给专家并提供相应的影像和一些图片，由相应的影像科医生进行影像学的分析。然后各个专家进行讨论，最后给出会诊意见。对于诊疗指南尚未覆盖的盲区，若某MDT诊疗中心恰好有相关的临床试验处于病例入组阶段，MDT团队则需要尽可能全面的总结整理出临床试验性诊疗相关情况，尤其是干预措施相关获益和风险的告知。整体来说，标准化的MDT流程是临床实践中诊疗机构医疗资源的合理分配和路线优化。

 

在确定的随访跟踪方案中，具体的诊断和治疗措施交由相应的MTD专科成员或特定的专家及医疗机构完成。但一些特殊的情况下，比如病人的影像学资料可能是1-2个月之前的，会诊时病情已经发生进展变化，这时就必须尽快安排复查，以获得新的病情评估信息。会诊秘书需要与病人及时沟通交流，协调会诊时间，并积极跟踪随访。有时经过多学科讨论之后对患者进行治疗并没有达到预期的疗效，需要做方案的修订，我们会在下次会诊时把之前的病例及会诊资料调取出来供各位专家参考，以便参考制定后续的治疗方案。最后将打印出来有专家签名的标准的会诊意见交给患者保管。

 

 

专家简介

 

戴波

 

医学博士、主任医师、博士生导师、复旦大学附属肿瘤医院泌尿外科副主任、上海市泌尿外科学会委员、中国抗癌协会泌尿男生殖系肿瘤专业委员会青年委员会副主任委员、中国癌症杂志》编委、《南方医科大学学报》编委、Urologic Oncology、Histopathology、European Journal of Dermatology、Asian Journal of Andrology审稿专家。从事泌尿系统肿瘤的临床诊治与基础研究工作18年。在国内外一流学术刊物上以第一作者或通讯作者发表论著50余篇，其中SCI收录30余篇。先后被评为：复旦大学十大医务青年、上海市卫生系统优秀青年人才、仁心医者（上海市杰出专科医师奖提名奖）、上海市泌尿外科学会年度风云人物。作为主要完成人获上海市科技进步奖一等奖2项、高等学校科技进步奖一等奖1项、上海市医学科技奖一等奖1项、中国抗癌协会科技奖二等奖1项。