肿瘤暸望：2017年美国临床肿瘤学会（ASCO）年会已经圆满结束，但有关乳腺癌诊治方面的前沿进展还在全世界范围内传播。之前的很多热点关注都将目光聚焦于分子靶向治疗和免疫治疗，但也不能忘了乳腺癌治疗的基石——化疗。
虽然今年ASCO上缺乏重磅乳腺癌化疗研究，但也有不少令人振奋的结果。近期，《肿瘤瞭望》特别邀请天津市肿瘤医院Ⅰ期临床试验病房主任史业辉教授撰稿，撷取有代表性的化疗研究结果进行了梳理，以飨读者。
乳腺癌新辅助化疗
今年ASCO上大会有关乳腺癌新辅助化疗的临床研究并不多，其中GeparOcto研究是一项针对早期高危乳腺癌患者的Ⅲ期随机对照试验，在新辅助治疗条件下，对比两种剂量密集强化方案PM(Cb) 和ETC。该研究入选摘要。
GeparOcto
GeparOcto研究中的早期乳腺癌患者包括三阴性、HER2阳性和具有高危因素的Luminal型，随机分为两组。一组给予PM(Cb)方案：[紫杉醇80mg/m2，q1w（或225mg/m2， q2w）]；[脂质体阿霉素20mg/m2，q1w]；[卡铂AUC=1.5，q1w]。
另一组给予ETC方案：3周期[表阿霉素150mg/m2，q2w]；续贯3周期[紫杉醇225mg/m2， q2w]；续贯3周期[环磷酰胺225mg/m2， q2w]。
对于HER2阳性患者，同时增加帕妥珠单抗联合曲妥珠单抗治疗（不与表阿霉素联合使用）。两组患者的总治疗时间均为18周，治疗结束后进行手术，主要终点是病理完全缓解（pCR）率。GeparOcto研究共入组患者961例，其中ETC组480例，PM(Cb)组481例，分别有467例及471例患者接受手术。
ETC组和PM(Cb)组的总pCR率分别为48.3% vs. 48.0%，两组明显差异（P=0.979）。亚组分析表明，无论是Luminal型（14.1% vs. 14.6%），还是三阴性（48.5% vs. 51.7%）或HER2阳性乳腺癌（62.0% vs. 58.4%），两种化疗在实现pCR率方面均无明显不同。
安全性方面，ETC组骨髓抑制更常见，而PM(Cb)组局限性肺炎发生率更高，且有两例患者死亡，分别死于肺炎和多发性败血症性脑栓塞。
虽然没有达到主要研究终点，但GeparOcto研究对于临床工作仍具有一定的意义。该研究入选的乳腺癌患者均有高危因素：ETC组和PM(Cb)组的阳性淋巴结患者比例超过45%（45.9%和46.1%），G3肿瘤比例均超过一半（64.7% vs. 67.6%）。
这些患者能取得总体48%以上的pCR率，表明不论是密集PM(Cb)方案还是ETC方案，均可作为有高危因素乳腺癌新辅助化疗的选择。由于PM(Cb)组肺炎发生率及死亡病例的影响，似乎ETC方案更适合。
乳腺癌辅助化疗
辅助化疗历来是乳腺癌内科治疗的重头戏，在经历了从无到有，从单一用药到联合用药再到续贯用药的发展历程后，现行乳腺癌辅助化疗仍然以蒽环类和紫杉类药物为基础，更多聚焦于剂量密集方案。化疗如何适应时代变化，走向精准用药，目前，不同分子分型乳腺癌辅助化疗效果是大家关心的重点。
SWOG S0221
SWOG S0221研究是一项在早期乳腺癌辅助治疗中对比四种AC-P（阿霉素+环磷酰胺→紫杉醇）化疗方案的Ⅲ期临床研究。自2003年12月至2010年11月，该研究共入组2716例患者，采用2×2析因设计将患者随机分为四组。
◇第1组. AC方案q14d×6→紫杉醇q14d×6；
◇第2组. AC方案q7d×15→紫杉醇q14d×6；
◇第3组. AC方案q14d×6→紫杉醇q7d×12；
◇第4组. AC方案q7d×15→紫杉醇q7d×12。
2015年，JCO杂志发表SWOG S0221期中分析结果，发现不同分子分型亚组患者的无病生存（DFS）和总生存（OS）均无显著差异，因而将第1组方案的AC方案减少至4个周期。
2017年ASCO大会上，研究者更新了SWOG S0221研究数据，以壁报形式展出，三阴性、HER2阳性以及和ER/PR阳性亚组患者之间的DFS仍未出现明显差异。
SWOG S0221研究既无法证明密集序贯化疗方案可以改善三阴性乳腺癌预后，也难以证明该辅助化疗方案对其它分子分型乳腺癌预后改善不佳。但是我们从这项研究中得到启示，不同分子分型的乳腺癌辅助化疗不能千篇一律，而应该“量体裁衣”。
目前，不同分子分型还没有针对性的蒽环序贯紫杉的剂量密集化疗方案，同时出于对蒽环类药物的心脏毒性，如何减掉该药成为临床研究热点。既往有研究证实了4周期紫杉醇+顺铂（TC）方案的可行性，但由于入选标准和样本量等原因，临床中多将TC4方案用于低危、老年或蒽环禁忌的乳腺癌患者。如果增加TC方案的疗程数，是否可以替代含蒽环+紫杉方案呢？
ABC
2016年ASCO上发步的ABC研究联合分析了三项大型临床试验（USOR 06-090， NSABP B-46I/USOR 07132， NSABP B-49），以评估TC6方案在乳腺癌辅助治疗中是否不劣于TaxAC（阿霉素/环磷酰胺+多西他赛或紫杉醇）方案。中位随访3.2年，与TaxAC方案相比，TC6方案并没有使患者的DFS得到更多改善。然而，ABC研究的数据来源于3个临床研究的汇总，这一问题仍缺乏前瞻性对照研究来说明。
WSG plan B
2017年ASCO会议上报告的WSG plan B研究是一项基于多基因检测联合病理检测的乳腺癌辅助化疗Ⅲ期临床研究。plan B主要针对于临床高危、复发评分（多基因检测结果）中高危的HER2阴性早期乳腺癌，对比EC→D（多西他赛）×4方案和TC6方案的疗效。
主要研究终点是DFS，次要研究终点包括安全性及OS。WSG plan B中意向治疗（ITT）人群共2448人，经排除后，最终TC6组1178例，EC→D×4组1167例。研究结果显示，鲁两组5年DFS率和OS率均相似，其中5年DFS分别为89.9% vs. 90.2%，5年OS率分别为 94.7% vs. 94.6%。复发评分RS≤25或RS＞25亚组分析，也未见两化疗干预之间的疗效（DFS）差异。
而在安全性方面，EC→D组骨髓毒性、末梢神经系统毒性及关节肌肉不良反应均明显高于TC6组，且由治疗毒性引起的减量或延迟也更为常见。WSG plan B研究提示，对于HER2阴性早期高危乳腺癌，不论是否为三阴性，也不论淋巴结状态或复发评分如何，辅助化疗中TC6方案与EC→D×4方案疗效相当。
通过上述研究结果我们可知，对于部分早期乳腺癌辅助化疗，采用不含蒽环的方案如TC6或DC6，可以得到与蒽环+紫杉标准化疗相似的DFS和OS。虽然仍有缺憾，但这些研究一定程度上动摇了蒽环类药物在乳腺癌辅助化疗中的地位，未来还需要更严谨的临床试验进一步探讨化疗的“减法”。
晚期乳腺癌化疗
KCSG BR13-11
由于长久没有重磅化疗药物进入临床，因此今年ASCO上晚期乳腺癌化疗领域进展不多。但是，其中一项有关艾日布林联合吉西他滨（EG）对比紫杉醇联合吉西他滨（PG）的Ⅱ期临床研究KCSG BR13-11值得关注。
该研究共入组118例初治的HER2阴性晚期乳腺癌患者，随机分配进EG组和PG组，主要研究终点为无进展生存（PFS），次要终点包括OS、毒性、生活质量（QoL）及缓解时间等。
结果显示，EG组和PG组患者的PFS和OS差异均无统计学意义：中位PFS两组分别为9.6月和12.6月（P=0.457）；EG组的中位OS未达到，PG组为21.2个月（P=0.223）。
在安全性方面，EG组的不良事件发生率低于PG组，特别是神经毒性和3～4级中性粒细胞减少，艾日布林方案明显少于紫杉醇方案。该研究提示，艾日布林或可作为晚期一线乳腺癌解救化疗的选择，但该药并未得到CFDA的批准。
总之，2017年ASCO会议在乳腺癌研究方面精彩纷呈，以上只是撷取了有限几个代表性化疗研究，其中最引人注目的肯定是不含蒽环的辅助化疗探索。这些研究也许短期内无法改变指南，但未来有希望在某种程度上改变现行临床实践，我们拭目以待。
专家简介
史业辉 教授
天津市肿瘤医院乳腺肿瘤内科副主任医师；天津市肿瘤医院Ⅰ期临床试验病房主任；中国抗癌协会乳腺癌专业委员会青年委员；中国抗癌协会头颈专业委员会委员；中国医药教育学会乳腺疾病专业委员会常委；天津市抗癌协会化疗专业委员会常委；北京乳腺病防治学会健康管理专业委员会常委；天津市抗癌协会靶向治疗专业委员会乳腺癌学组组长。
学习工作简历：1998年毕业于天津医科大学，获医学硕士学位，2004年获肿瘤学博士学位。2011年赴美国Moffitt肿瘤中心进修。参与和承担国家自然基金，天津市自然基金，天津市教委基金、天津市卫生局科研基金及天津医科大学、天津医科大学肿瘤医院科研基金项目多项。近年来发表文章多篇，参与编写《乳腺肿瘤学》等多部书籍，专业研究方向：肿瘤内科综合治疗，特别是乳腺癌的化疗、内分泌治疗和靶向治疗
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