2017年7月6-9日，第十一届中国肿瘤内科大会（CSMO）暨第六届中国肿瘤医师大会（CACO）在北京国家会议中心隆重召开。大会特设消化道肿瘤、淋巴造血系统肿瘤、肺癌、抗血管生成、乳腺癌以及肿瘤治疗等专场，全方面、立体式地介绍了肿瘤各个领域的最新研究进展。国内多位知名专家学者齐聚一堂，共襄盛举，100多位专家在大会上做精彩的学术报告，为我国肿瘤内科同仁们呈现了一出营养丰富、色香味俱全的学术盛宴！在此，我们将为您详细汇报CSMO消化肿瘤专场的众位重量级讲者与其报告的主要内容，以飨读者!

 

　　食管癌治疗进展

 

　　天津医科大学肿瘤医院 巴一教授

 

　　食管癌是一种常见的恶性肿瘤，其发病率与致死率均较高。我国是食管癌高发地区之一，每年约29万人新诊断为食管癌，约21万人死于食管癌，与西方国家食管腺癌所占比例较高不同，以我国为代表的亚洲国家食管鳞癌所占比例则超过90%。近年来，针对食管鳞癌的治疗进展较为缓慢，目前手术、放疗、化疗仍是主要治疗方式，但预后仍不理想，5年生存率仅20%左右。目前针对食管癌新的治疗方式的探索成为改善其预后的关键。

 

　　近年来，免疫治疗成为肿瘤治疗最大进展之一，PD-1/PD-L1抑制剂在多种实体瘤中的疗效引人注目。2005年日本一项研究分别运用免疫组化及RT-PCR的方法发现总共有大约40%的食管癌患者PD-L1呈高表达，这也证明无论在蛋白水平还是mRNA水平，食管癌中PD-L1均为高表达，且这种高表达与预后呈明显负相关性。在我国，食管癌的病理类型近90%为鳞状细胞癌，而2016年一项针对食管鳞癌的研究表明其PD-L1阳性表达率达20%左右（n=90例），且PD-L1的高表达与更深的浸润深度、淋巴结转移、术后复发及较差预后明显相关。此外，放疗与化疗是食管鳞癌的重要治疗手段。相关研究表明放化疗不仅对肿瘤细胞有直接杀伤作用，而且对肿瘤组织中的PD-L1蛋白的表达及肿瘤浸润淋巴细胞的浸润也会产生一定影响。

 

 

　　Pembrolizumab（MK-3475）是人源化抗PD-1单克隆抗体，由于其在肺癌中突出疗效，美国FDA已批准其应用于非小细胞肺癌及黑色素瘤的治疗。而KEYNOTE-028则是一项针对pembrolizumab的Ib期临床试验，此实验从90例标准治疗失败后食管癌患者中筛选出PD-L1+患者37例，最后有23例患者接受了pembrolizumab治疗。最终结果显示，在7.1个月的中位随访时间中，客观缓解率（ORR）可达30%(23例患者中PR7例，无CR)，中位维持时间40周。不良反应方面，大约有39%的患者在治疗过程中发生不良反应，3级以上不良反应患者为17%，试验过程中未见治疗相关死亡的发生。总体来说，我们可以看到PD-1/PD-L1抑制剂在食管癌的二线治疗中疗效了较为显著（二线含紫杉类及伊立替康等化疗的ORR维持在15%左右），其不良反应的发生均在可接受范围内，而这也需要今后更大规模的数据支持，扩大样本研究KEYNOTE 180正在进行当中，期待其研究结果的公布将为我们提供更为确切详实的研究成果。

 

　　手术治疗也是食管鳞癌重要的治疗手段之一。报告的最后，巴教授还介绍了几项国际大中心关于食管鳞癌手术治疗相关的研究结果并得出结论，姑息手术尚不推荐，建议在新辅助放化疗后、疗效显著、仅淋巴结转移、T1/2患者中进行尝试。

 

　　癌结节在胃肠癌中的临床意义

 

中国医科大学附属第一医院 王振宁教授

 

　　胃癌、结直肠癌均为严重威胁我国居民健康的恶性肿瘤。尽管新版的胃肠癌TNM分期方案在多年的积累、沉淀中已趋于完善，但仍存在部分尚未解决的争议，其中癌结节（tumor deposits，TD）就是具有争议的问题之一。根据第八版AJCC指南定义，胃肠癌的癌结节特指存在于原发肿瘤淋巴引流区域内的孤立肿瘤结节，其内没有可辨认的淋巴结、血管、神经结构。过去的一些研究中，人们常将癌结节与转移淋巴结这两个概念混淆在一起，后来随着研究的不断深入，发现这是两个截然不同的概念。癌结节在TMN分期、预后评估中的价值和意义尤为重大。

 

　　对于结直肠癌癌结节的起源以及形成机制，目前尚未清楚同时也存在着争议，之前研究结果普遍认为其属于淋巴结转移，但随着人们研究的不断深入，目前已普遍认为癌结节的形成与淋巴结转移、神经侵犯和脉管侵犯有关。Wunsch等的研究根据癌结节的来源不同，将癌结节分为以下五种：自由癌结节、与原发肿瘤连续生长的癌结节、脉管侵犯形成的癌结节、淋巴结转移形成的癌结节、神经鞘侵犯形成的癌结节。

 

 

　　多项研究指出癌结节与胃肠癌病人的预后不良密切相关。近期Nagtegaal等发表的一篇系统综述和荟萃分析为癌结节在结直肠癌中的预后价值提供了重要证据。该系统综述纳入了17篇队列研究，结果指出所有结直肠癌病人平均癌结节阳性率为22%。此外，荟萃分析合并了单因素及多因素分析研究结果，指出癌结节阳性病人有更差的总生存时间、无病生存时间及疾病特异生存时间。

 

　　正确的胃肠癌分期是制定合理的治疗方案和客观评价预后的前提。胃癌的TNM分期从第五版到第7版，癌结节的分期方案始未变，被计为转移淋巴结。但结直肠癌中癌结节对于分期的作用仍然存在争议。第7版TNM分期提出将癌结节认定为N1c期， N1c分级的病人预后相对与N0分级有明显差异，而与N1a，N1b分级预后相当，说明第7版TNM分期对于癌结节分期有一定的合理性。

 

 

　　但是7版TNM分期忽视了结直肠癌癌结节与淋巴结转移共存的这一情况，而恰恰这部分病人存在预后不佳的表现。王教授所在的团队针对这一问题收集了513名结直肠癌病人的病理信息，对处于T2-4N1-2M0的病人进行分层分析，发现T3N2bM0癌结节（+）和T4N2bM0癌结节（-/+）病人的预后比7版分期的预后要差，故提出应将这两组病人分入IV期。经过COX回归证实，这种分期方案比7版分期有更高的预后评估准确性。他们同时通过对215名癌结节阳性的病人分析发现癌结节的数目也是影响预后的因素，癌结节数目大于1的病人生存时间明显小于癌结节数目等于1的病人。

 

　　同期，其他学者亦得出相似的结果，如Sahaf的研究认为在结肠癌病人中，癌结节不应该简单的被归类于T分期，而应该被视为M（+），因为癌结节阳性病人的预后较阴性病人较差，这样分级会提高对癌结节阳性病人的重视。Puppa的研究认为首先应该分析癌结节与其周围脉管的关系，依据其侵润的深度将其归纳入T分级或是N分级，如果无法判断与脉管的关系，则提示病人预后很差，将其纳入远处转移（M+）。针对结肠癌，程教授还提出将癌结节整合进入pN分级，即将癌结节的数目计入转移淋巴结计数中，从而构建出新的N分级方案。新的分级分期方案对于预后的评估能力优于现行的第7版分期，同期国内外的两项研究支持此结论。

 

　　最后，王教授还分析了癌结节与胃肠癌治疗的关系，发现癌结节与新辅助治疗后患者预后是否相关仍存在争议。Gopal的一篇回顾性研究纳入了205例接受新辅助放化疗的直肠癌患者进行分析发现，癌结节阴性比癌结节阳性患者预后佳，并且癌结节阳性的直肠癌患者即使接受新辅助治疗仍不能获得生存时间的改善。因此，他们提出癌结节可作为直肠癌接受新辅助放化疗后患者的预后评估指标，并筛选从中获益的人群。而Song的研究则得出了相反的结果，他们发现在接受新辅助治疗后T3N0M0期患者中，癌结节阴性和阳性状态并不影响患者的OS和DFS。

 

　　综上所述，癌结节在胃肠癌分期中具有极其重大的临床意义，影响TNM分期和病人的预后，恰当的将癌结节纳入到TNM分期中，将提高对于病人预后预测的能力，从而提高病人生存时间。在未来的研究中，我们可以通过联合多中心合作分析癌结节与预后的关系，同时利用分子生物学，通过高通量测序技术分析癌结节的基因型，进一步解释其发生发展的本质原因。

 

　　肿瘤姑息治疗发展的趋势

 

 

罗健 中国医学科学院肿瘤医院

 

　　恶性肿瘤具有全球性、严重性和上升性的危害，己成为威胁人类健康和生命安全的头号杀手。世界卫生组织(WHO)癌症控制纲要包括肿瘤预防、早期诊断、根治性治疗和姑息性治疗四部分。提出抗癌决策基于循证医学证据的个体化处理，考虑实施手段的社会价值与意义、费用与获益比以及医疗资源的合理使用与公平性；达到预防可预防肿瘤、治疗可治疗肿瘤，使晚期肿瘤患者活得更长、活得更好，让有效抗癌手段用于获益人群。

 

 

　　随着对肿瘤姑息医学认识的深入，以“肿瘤为中心”的观念已逐渐转变为以“肿瘤患者为中心”，直至目前更为强调的“肿瘤家庭导向性”发展。既是患者本身的要求，更是伦理发展的要求。表面上是关注群体的扩展，实际上却是患者社会属性的回归，反映的是从“生物医学模式”向“社会-心理医学模式”的转变。姑息治疗包括症状处理、精神心理照料、沟通、决策制订和终末期照料等系统、综合处理手段， 能给晚期肿瘤带来生活质量的提高、症状的控制、患者和照料者抑郁发生率降低、有助于患者及家属对疾病的认识， 提高患者临终前生存质量， 延长总生存时间， 同时也能降低医疗费用。

 

　　治愈肿瘤是医者天职， 但现代科学并不能治愈所有肿瘤患者; 常常去帮助患者免受病魔的折磨， 减轻痛苦、延长寿命， 乃医者态度; 总是去安慰终末期患者及亲属， 帮助其走完人生的路程， 也是医者人文修养的积极体现。肿瘤研究进展像一把双刃剑，合理应用以造福于肿瘤患者，应用不当将给肿瘤患者带来消极影响。切记不要在患者身上做得太多， 简单为好。加强肿瘤姑息治疗研究，并把其作为肿瘤综合治疗一部分全面抓落实， 通过姑息治疗为患者及其家人提供一个全面的照顾方案，从而使其感到舒适，最终平静地死亡，并缓解丧亲之痛， 让肿瘤君滚蛋，是临床每一个肿瘤医生应该认真思考和身体力行的重要职责!

 

　　优秀论文报告：高剂量短程放疗融合胃肠旷置手术创新模式治疗胰头颈癌的I期临床试验

 

空军总医院 任刚教授

 

　　临床上胰腺癌高剂量短疗程放疗后5年OS较差，I/II/III期患者分别为21%、15%和1%，且毒副作用明显。有研究发现通过禁食有助于促进胃肠功能的修复，减少胃肠道放疗后的损伤。该研究探索了一种高剂量短程放疗融合胃肠旷置手术的创新模式治疗胰头颈癌的疗效和安全性。

 

　　该研究目前入组了7例组织学或细胞学病理确诊的、无远处转移且未接受抗肿瘤治疗的胰腺头颈癌患者，接受高剂量短疗程方案（GTV 60Gy，CTV 50Gy，1次/日，连续5日），放疗后一周内接受手术。并进行疗效和安全性评价。

 

 

　　该研究发现，高剂量短程放疗融合胃肠旷置手术的创新模式治疗胰头颈癌安全可行，且患者的癌痛缓解率及近期肿瘤局控率高，未来任教授的团队还将继续扩大入组，以进一步验证该研究结果。

 

　　想知道CSMO大会消化肿瘤专场还有哪些精彩内容吗？敬请关注明天我们继续为大家奉献的系列报道——群英荟萃，直击“胃肠”——CSMO消化肿瘤专场系列报道（下）!