马海涛教授首先介绍了ADJUVANT研究（CTONG1104）。ADJUVAN研究是第一项在完全性切除术后II-IIIA期(N1-N2)伴EGFR突变的NSCLC患者中，应用EGFR-TKI对比长春瑞滨+顺铂辅助治疗的随机对照研究（摘要编号8500）。

 

图1 ADJUVANT研究设计

 

ADJUVANT研究达到了主要研究终点（DFS），与辅助化疗组相比，术后辅助靶向治疗延长了中位DFS 10.7个月（28.7 个月vs.18个月，HR=0.60；p=0.005），肿瘤复发风险下降40%。3年DFS率也有显著改善（34.0% vs. 27.0%， p=0.013）。亚组分析显示，所有类型均能从EGFR-TKI辅助治疗中获益。

 

图2 ADJUVANT主要研究终点

 

根据既往的循证医学依据，对于有机会接受根治性手术的Ⅱ~ⅢA NSCLC患者，含铂化疗是术后标准辅助治疗方案之一。EGFR -TKI能否被用于这部分患者的术后辅助治疗？EGFR -TKI应该替代含铂双药化疗还是在化疗后使用？EGFR-TKI介入辅助治疗的模式是怎样的？

 

既往的研究是患者化疗后随机到EGFR-TKI组和安慰剂组，最终得到阴性的结果。ADJUVANT研究头对头比较了辅助化疗和辅助靶向，得到阳性结果，证明了EGFR-TKI用于辅助靶向治疗的疗效非常突出，安全性更好。对于EGFR突变的患者不需要拘泥于目前化疗，而是直接EGFR-TKI治疗。马海涛教授认为，这项研究结果对临床实践有明确的指导意义，今后II~IIIA期（N1-N2）完全切除的NSCLC患者有了EGFR-TKI作为辅助治疗选择。

 

对于EGFR-TKI辅助靶向治疗，目前只有ADJUVANT这一项阳性结果的研究，不能一概而论地说辅助化疗和辅助靶向孰优孰劣。多项EGFR-TKI辅助治疗研究正在如火如荼地进行中，包括日本、韩国的研究，天津市肿瘤医院王长利教授主导的一项研究，EVIDENCE研究，三代EGFR-TKI的辅助靶向研究等。特别值得注意的是，EVIDENCE研究使用的埃克替尼（凯美纳?）是国产原创EGFR-TKI药物，这个药物的毒副作用更轻，疗效也非常突出。EVIDENCE研究已经启动，计划在31个研究中心开展，样本量很大。EVIDENCE研究以DFS为研究终点，同时有足够的power来看出OS的差异。期待这些临床研究能相互印证，进一步确认辅助靶向治疗的疗效和安全性，给临床医生带来治疗理念的突破，改善患者的生存获益。

 

 

免疫治疗最近几年很热门，在基础和临床应用研究方面都取得了一些突破性的进展。2017 ASCO报告了PD-1抑制剂nivolumab用于早期、可切除NSCLC新辅助治疗的研究（摘要编号8508），22例IB~IIIA期NSCLC患者在手术前4周接受2个疗程的nivolumab治疗，研究发现其耐受性良好，无患者出现手术延迟，9/21（43%）患者有显著的病理缓解。这项研究给早期、可切除NSCLC患者的新辅助治疗指明了一个方向。

 

 

2017 ASCO报道了预防性颅脑照射（PCI）用于III期NSCLC的随机III期NVALT11研究结果（摘要编号8502）。研究主要终点为出现有症状脑转移（sBM）的患者比例。研究发现PCI显著降低了sBM的发生率，但对患者的OS没有影响。PCI降低了患者3个月的生活质量，但对之后的生活质量没有影响。

 

 

早期、可手术的NSCLC的标准治疗方案是手术切除。根据近些年来的研究证据，尽管有争议，一部分早期患者选择了立体定向消融放射治疗（SABR）。在接受SABR治疗的早期NSCLC患者中，至少有1/7的患者可能发生局部复发。2017 ASCO报道的一项研究发现（摘要编号8501），对于SABR治疗后孤立性局部复发（LR）或区域复发（RR）患者，基于多学科综合讨论确立最优挽救治疗方案（包括手术、再次放疗、射频消融、化疗和放化疗）。接受挽救治疗患者的5年OS率显著提高，其中LR患者与无复发患者的5年OS率无显著差异（图3），这是一个非常积极的信息。而未进行挽救治疗患者的5年生存率为零，差别非常显著。该研究提示，早期NSCLC患者SABR治疗后若出现局部/区域进展，应开展多学科讨论以制定合理的挽救治疗方案。

 

图3 挽救治疗对生存的影响

 

 

CheckMate032是一项I/II期试验，评估Nivolumab（Nivo）±Ipilimumab（Ipi）方案治疗包括晚期SCLC在内的多种实体肿瘤。2017 ASCO报道了晚期小细胞肺癌的研究结果（摘要编号8503），在既往接受过治疗的SCLC中，Nivo和Nivo+Ipi治疗显示出持久的疗效。

 

Ⅱ期MAPS-2研究入组既往接受过1~2线治疗（包括培美曲塞/铂类双药方案）后疾病复发的患者，给予免疫检查点抑制剂治疗。主要终点为12周时的疾病控制率（DCR）。结果显示，Nivo单药组患者的疾病控制率为44%，总缓解率为18.5%（10/54）；Nivo+Ipi组患者的疾病控制率为50%，总缓解率为25.9%（14/54）（摘要编号LBA8507）。该研究结果足够支持在此类病情下使用免疫检查点抑制剂。

 

2017 ASCO发布了多项小细胞肺癌和非小细胞肺癌领域的重磅研究，为医生们的临床实践提供了更多的依据和启示。

 

专家简介

 

 

教授，主任医师，博士生导师。

 

从事胸外科临床及研究工作30余年。

 

现任苏州大学附属第一医院胸外科主任，胸外科研究室主任，大外科副主任。

 

担任中国医师协会胸外科分会常务委员，中国医师协会胸外科分会食管癌专业委员会委员，中国医师协会胸外科分会《全国医师定期考核胸外科编辑委员会》委员，江苏省医学会胸外科分会副主任委员，江苏省医学会胸外科分会纵膈学组组长，中国医师协会江苏省胸外科分会副主任委员，中国医师协会内镜医师分会胸腔镜专业委员会常委，江苏省抗癌协会肺癌专业委员会副主任委员，江苏省抗癌协会肿瘤微创治疗专业委员会常委、腔镜学组组长，江苏省医学会肿瘤学分会食管癌学组副组长，江苏省医学会肿瘤学分会肺癌学组委员，中国医疗保健国际交流促进会胸外科分会常委，中国医师协会心血管外科分会冠脉学组委员，中国胸外科肺癌协作组（CLCCG）成员，中美肿瘤协会（SACA）会员，美国胸外科医师协会（STS）会员，国际肺癌协会会员(lALC)，美国肿瘤协会（ASCO）会员，中国肺癌杂志编委，中华胸部外科杂志（电子版）编委。