编者按：肝癌的治疗已经迈入了免疫治疗时代，诸多靶免联合治疗方案为中晚期肝癌带来了新的希望。然而，帕博利珠单抗联合仑伐替尼的“可乐组合”在肝癌的临床研究探索却并非一帆风顺，LEAP-002研究中“可乐组合”从全人群的阴性结果到亚洲人群取阳性获益，再到LEAP-012研究“”可乐组合TACE在中期肝癌取得成功，其在临床应用的具体地位究竟如何仍待进一步验证。

 

在2024中国整合肿瘤学大会（CCHIO）上，中国人民解放军东部战区总医院刘秀峰教授对“可乐组合”在晚期肝癌一线治疗中是否仍有一席之地进行了深入研讨。《肿瘤瞭望》就此于会议现场特别采访刘秀峰教授，寻觅“可乐组合”应许之地所在。

 

刘秀峰教授：亚洲人群与全球人群取得不一致的结果，不仅仅体现在LEAP-002研究中。在对IMbrave150研究、COSMIC-312研究、“双达组合”的ORIENT-32研究、HIMALAYA研究、CheckMate-9DW研究等靶向、免疫治疗进行的亚组分析中也能发现，亚洲人群较全球人群在靶免治疗领域取得的获益数据会更好。其主要原因可能是乙肝病毒相关的肝细胞癌是免疫一线治疗的优势人群。

刘秀峰教授：LEAP-002研究中，亚洲亚组、中国亚组的数据要明显优于全球人群数据，然而亚组的数据并不能作为规范或规定去指导临床实践。在该研究中，中国亚组的中位总生存期（mOS）达到32.3个月，是其他靶向或免疫治疗研究所未能达到的，提示我们“可乐组合”在中国人群中开展临床研究或临床实践是很有必要的。

 

自2019年底IMbrave150研究数据公布后，肝癌已然迈入靶免治疗时代。如今，靶免治疗遍地开花，“可乐组合”也只是众多靶免治疗方案中的一个角色。虽然在临床中可以尝试使用“可乐组合”，但作为“标准方案”仍需考虑多方面的问题。一方面中国幅员辽阔、人口众多，我们需要高级别的循证医学证据、药物经济学证据去支持新方案的临床应用和医保支付，这是无法回避的。另一方面，在布局一线方案时要“左看看”、“右看看”：如果“向左看”，即对靶免治疗方案进行二次评估，看是否可以将治疗线序前移，为患者争取更多转化治疗机会，延长患者生存期；如果“向右看”，则需评估该靶免治疗方案其后的二线及以上治疗是否仍有空间？患者的肝功能是否足以支持？患者是否可以耐受？因此，我们肝癌领域的临床医生需要从全病程管理的体系出发去定位一个具体方案的治疗地位。

 

刘秀峰教授：对于具体的临床研究成果，我们只能简单地用“阴性”或“阳性”予以定性，在落实到临床实践时仍有许多机制方面的工作需要完善。在系统治疗联合TACE方面，此次LEAP-012研究数据发布的同期还披露了EMERALD-1研究数据。EMERALD-1研究的免疫治疗单药联合TACE队列并未较TACE队列展现出惊艳的数据。将之推及LEAP-012，若在中国人群中参照EMERALD-1研究将LEAP-012调整为TACE+“可乐组合”、TACE+帕博利珠单抗、TACE三个队列，则可能展现出不一样的风景。我想，对于富血供的肝癌，我们确确实实需要改变其免疫微环境，但我们不能忽视了仑伐替尼的地位，其在微血管正常化、延长无进展生存期（PFS）方面具有重要作用。在中期肝癌领域，LEAP-012确实取得了主要研究终点PFS的阳性结果，OS则尚不成熟；而在晚期肝癌中，LEAP-002主要研究终点OS却未能达到，可见临床实践与理论仍存在很大差异，需要更多研究进一步探索。

 

刘秀峰教授：我们并不能依据治疗方案在中期肝癌的成功与否，而将之移植到晚期肝癌的场景中，我认为这是不合适的。全球中晚期肝癌治疗未来的发展方向在哪里，是所有从事肝癌诊疗同道必须关注的问题。医生存在的终极价值和意义在于为患者服务，让患者活得更长、活得更好。所以，我们要从全病程的体系构建中下更大的工夫，可能更需要的是一种序贯治疗的模式，而非在系统治疗的单一维度上考察某种治疗方式的疗效。肝癌是一个涉及多个学科的疾病，我们不同学科的医生只是在改造肝癌肿瘤免疫微环境大框架下面承担了不同的角色和任务而已。所以，在不久的将来，我们可能需要建立一个全病程管理体系，进而打破一线治疗、二线治疗等固有传统观念，从基础肝病管理、抗病毒管理、肝病相关并发症管理、抗肿瘤药物相关并发症管理等全病程的高度去看待肝癌的诊疗，最终让患者活得更长、活得更好。