编者按：继2023年ESMO Asia、2024年ASCO大会上，中国首个县域真实世界研究CHASE001精彩亮相之后；在近日举行的2024年ESMO大会上，CHASE001研究的另一项成果入选壁报环节，再次登上国际学术舞台，向全球展示中国县域乳腺癌的诊疗经验。此次报道的真实世界数据，主要聚焦于分析中国县域乳腺癌患者延迟就诊的因素和影响^[1]。《肿瘤瞭望》特邀新乡医学院第一附属医院姬颖华教授、滕州市中心人民医院王洪建教授、云南省红河州肿瘤医院王娟教授点评该研究如下。

 

 

最新流调数据显示，中国县域（包括农村地区）乳腺癌新发患者约占全国总乳腺癌新发患者的33%^[2]。与城市女性相比，居住在县域的女性通常经济收入和教育水平较低，医疗资源可及性较差。本研究利用真实世界数据来探讨县域乳腺癌患者延迟就诊的因素及其影响。

 

 

CHASE001（NCT05544123）是一项观察性、多中心研究，旨在评估中国县域乳腺癌患者的真实世界诊疗模式。该研究纳入来自中国县域26个研究中心的乳腺癌患者，包括四个队列：HER2+早期乳腺癌、HR+/HER2-早期乳腺癌、HER2+晚期乳腺癌和HR+/HER2-晚期乳腺癌。通过描述性统计报告患者就诊间隔和人口统计学特征。使用卡方检验、多变量逻辑回归分析（MVA）和秩和检验来分析与延迟就诊相关的因素和影响。

 

 

研究纳入2001年2月至2023年7月期间具有病理诊断的2405例乳腺癌患者。从症状出现到首次就诊的中位时间为1.0个月（IQR 0.3-5.0个月）。28.4%的县域患者延迟就诊（间隔≥3个月），这些患者中位就诊时间为12.0个月（IQR 6.0-24.0）。多变量逻辑回归分析显示，教育水平较低（OR 1.37；95%CI：1.13-1.67；P=0.002）、缺乏乳腺癌筛查（OR 1.42；95%CI：1.06-1.91；P=0.019）、从事农业和失业（OR 1.36；95%CI：1.01-1.83；P=0.045）以及居住在中国西部的县域地区（OR 1.71；95%CI：1.38-2.12；P＜0.001）与延迟就诊显著相关。秩和检验表明，延迟就诊与更高的疾病负担相关。与及时就诊的患者相比，延迟就诊的患者中诊断为III-IV期（P＜0.001）、肿瘤大小≥2cm（P＜0.001）和3枚以上阳性淋巴结（P=0.005）的比例显著更高。

 

△表1（左）：入组患者的人口统计学和临床特征；表2（右上）：延迟就诊的多因素分析；表3（右下）：延迟就诊对疾病负荷的影响

 

△中国不同地区县域乳腺癌患者就诊延迟时间（左至右：中部、东部、西部、东北地区）

 

 

该研究表明，中国县域乳腺癌患者的延迟就诊受到健康相关社会决定因素的影响。较低的社会经济地位和教育水平是延迟就诊的风险因素，且各地区的医疗资源在分布不均衡。因此，应优先通过宣传教育和政策手段来提高早期就诊水平，特别是针对社会贫困和受教育程度较低的群体。

 

 

 

乳腺癌具有较强的侵袭性，延迟就诊可导致治疗时机贻误，从而影响患者生存预后；在亚洲、非洲等发展中国家，乳腺癌延迟就诊率高的形势不容忽视^[3-5]。这项真实世界研究首次从全国层面进行大样本的调查，深入探讨了中国县域乳腺癌患者延迟就诊的现状及其影响因素。结果显示，在中国县域乳腺癌患者中，有超过五分之一的患者存在延迟就诊，且延迟就诊与患者的社会经济地位、教育水平以及居住地区等因素相关，强调了在公共卫生领域采取针对性措施的重要性。

 

这项研究同时从个体和社会层面，强调了解决延迟就诊问题的重要性。首先，从临床角度来看，延迟就诊与疾病的严重程度密切相关。研究中指出，延迟就诊的患者更可能被诊断为晚期乳腺癌、肿瘤较大，且淋巴结转移的情况更为严重。这不仅增加了治疗的难度，也影响了患者的生存预后和生活质量。因此，提高早期诊断和治疗的意识，对于改善乳腺癌患者的治疗效果至关重要。再者，从医疗经济学的角度分析，延迟就诊可能导致更高的治疗成本和更重的经济负担。晚期乳腺癌的治疗往往需要更复杂、更昂贵的医疗干预，这不仅增加了患者的经济压力，也对医疗资源的合理分配提出了挑战。

 

时间就是生命，每5中国县域医院乳腺癌患者中，就有1个延迟就诊达3个月以上；而这段延迟的时间，可能使患者错过最佳治疗时机。希望这些来自我国县域医院的大样本真实世界数据，能对未来的健康科普教育、公共卫生策略制定带来更多启示。

 

 

 

这项CHASE001研究利用大规模真实世界数据，深入剖析了中国县域乳腺癌患者延迟就诊的因素及其影响，揭示了社会经济地位、教育水平及医疗资源分配不均对患者及时就诊的阻碍。研究结果强调了通过宣传教育和政策手段来促进早期就诊的必要性，尤其是针对社会经济地位和教育水平较低的人群，为提升我国乳腺癌的整体防治水平提供了科学指导。

 

既往有系统综述报道，荟萃分析了1993年至2019年期间发表的文献显示，中国（大陆、香港、台湾）有一半（50.2%～52%）的乳腺癌患者存在延迟就诊（从首次发现乳房症状到开始治疗的间隔超过3个月）^[3]。CHASE001研究分析的病例相对更接近当前时代，且为大规模的真实世界数据，结果显示有28.4%县域乳腺癌患者存在延迟就诊，中位延迟时间达到1年。综合这些数据来看，随着我国分级诊疗体系的完善、县域诊疗水平的提升，乳腺癌延迟就诊的现象正在逐渐改善，但仍有相当一部分患者没有避免延迟就诊的发生。

 

延迟就诊最直接的影响来自患者本人及其家属的认知水平和经济能力，并与教育水平、医疗资源分配息息相关，需要不断调整和完善公共卫生政策，促进优质医疗资源扩容下沉，相信在“健康中国”规划行动的指引下能够得到进一步改善。作为县域医院的乳腺科和肿瘤科医生同样责无旁贷，应当思考如何改进肿瘤防治的基层科普工作。以往我们仅仅满足于在世界癌症日或者全国肿瘤防治宣传周这些特殊日子，走进社区和农村进行义诊和科普。然而，近年来随着互联网、人工智能等技术的快速发展，大众所能接收的信息反而变得“鱼龙混杂”；我们需要在专业医生、专业团队的配合下，进一步创新科普手段，例如群众喜闻乐见的情景剧、互动性更强的短视频等。让健康人群及患者能够接触和学习到更专业、更科学的乳腺癌防治知识。

 

 

中国县域乳腺癌CHASE001研究是一项重要的全国多中心研究，旨在通过真实世界数据了解中国县域地区乳腺癌患者的诊疗现状，并探索县域医院在乳腺癌筛查、转诊、治疗等方面的实践。在去年的ESMO Asia、ASCO等肿瘤学国际大会上，相继报道了CHASE001研究HR+/HER2-和HER2+乳腺癌的早期治疗、早期HER2+乳腺癌的筛查和治疗以及县域乳腺癌患者的转诊等^[6-8]；而此次ESMO大会进一步报道了县域乳腺癌患者的诊疗延迟情况。这些数据总体上表明，我国县域乳腺癌患者存在不同程度的诊疗延迟、转诊不及时以及地区诊疗水平不均衡等现实问题。

 

上述CHASE001研究的报告中提示，西部地区的延迟就诊问题尤为突出，西部地区的中位延迟就诊时间1个月，25%以上的患者延迟时间超过6个月，显著高于其他地区；此外，从筛查入组人群的学历来看，我们发现一个现象，学历较低且缺乏乳腺癌知识、筛查欠缺等因素也是影响延迟就诊的重要因素，这些因素从内在来看是连贯且一致的，往往相伴存在。从既往报道的统计数据来看，尽管西部地区的乳腺癌发病率低于中部和东部地区（东部、中部、西部：57.4/10万vs 42.4/10万vs 32.7/10万）^[9]，但也不排除西部地区可能由于医疗资源有限、乳腺癌筛查不足，而导致乳腺癌的检出率低和诊断延迟。对于西部地区发病率低于中部和东部地区这一话题，我们还需进一步调研分析。

 

在乳腺癌防治工作中，除了要“一手抓筛查、防治、科普”，还要“一手抓医疗资源的下沉和普及”。尽管我国自2009年以来开始乳腺癌和宫颈癌的免费“两癌”筛查项目，而筛查出乳腺癌后，患者能否及时到医院就诊往往受到多方面的客观或主观因素影响。我们需要打通患者从农村和社区走到医院诊室的“最后一公里”，才能触发和串联起乳腺癌全生命周期的管理。正如《健康中国行动癌症防治行动实施方案（2023—2030年）》开篇所提出的：“到2030年，我们要进一步完善癌症防治体系，危险因素综合防控、癌症筛查和早诊早治能力要得到显著提高，规范诊疗水平得到稳步提升。”

 

参考文献

 

[1]Yinghua Ji，et al.Factors and impacts of delayed presentation for county-level patients with breast cancer in a real-life setting in China.ESMO 2024;abstract 1570P

 

[2]Zheng R，Zhang S，Zeng H，et al.Cancer incidence and mortality in China，2016.J Natl Cancer Cent.2022;2(1):1-9.Published 2022 Feb 27.doi:10.1016/j.jncc.2022.02.002

 

[3]An J，Hershberger PE，Ferrans CE.Delayed Presentation，Diagnosis，and Treatment of Breast Cancer Among Chinese Women:An Integrative Literature Review.Cancer Nurs.2023;46(3):217-232.doi:10.1097/NCC.0000000000001074

 

[4]Sobri FB，Bachtiar A，Panigoro SS，et al.Factors Affecting Delayed Presentation and Diagnosis of Breast Cancer in Asian Developing Countries Women:A Systematic Review.Asian Pac J Cancer Prev.2021;22(10):3081-3092.Published 2021 Oct 1.doi:10.31557/APJCP.2021.22.10.3081

 

[5]Espina C，McKenzie F，Dos-Santos-Silva I.Delayed presentation and diagnosis of breast cancer in African women:a systematic review.Ann Epidemiol.2017;27(10):659-671.e7.doi:10.1016/j.annepidem.2017.09.007

 

[6]Ping Lu，et al.Real-world treatment of HER2+and HR+/HER2-early breast cancer in county areas of China.ESMO Asia 2023;abstract 20P

 

[7]Ping Lu，et al.Referral patterns among breast cancer patients in county-level hospitals in China.ESMO Asia 2023;abstract 19P

 

[8]Ji Yinghua，et al.Unraveling the impact of social determinants of health on HER2+early breast cancer screening and treatment in a county oncology setting in China.2024 ASCO.abstract e13677.

 

[9]赫捷，陈万青，李霓，等.中国女性乳腺癌筛查与早诊早治指南（2021，北京）[J].中华肿瘤杂志，2021，43(4):357-382.DOI:10.3760/cma.j.cn112152-20210119-00061.