编者按：中国临床肿瘤学会乳腺癌专家委员会（CSCO BC）组织编写的CSCO乳腺癌诊疗指南（以下简称CSCO BC指南），已经被广大中国临床医生奉为圭臬，成为其临床实践的“导航仪”、诊疗决策的“工具书”。随着临床肿瘤学研究的快速发展，尤其是众多中国原创研究和原创方案的不断涌现，使得CSCO BC指南在紧跟国际前沿的同时，融入了更多“中国特色”，也引起越来越多国际专家的关注。近日，CSCO BC指南英文版发表于《转化乳腺癌研究》（Translational Breast Cancer Research，TBCR），将进一步向全球乳腺癌同道展示更多的中国经验和中国智慧。《肿瘤瞭望》特邀江泽飞教授、郝春芳教授、梁旭教授、杨谨教授、闫敏教授和刘月平教授概览CSCO BC指南更新要点，并依托肿瘤瞭望国际媒体平台向全球同道分享CSCO BC指南。

 

 

 

作为临床医生，我们始终渴望在临床实践中拥有一份值得信赖的、高质量的指南。中国临床肿瘤学会（CSCO）深感责任重大，致力于结合国际最新进展、中国具体实践及产品可及性等，不断优化乳腺癌诊疗策略推荐。自2017年起，我们初步划分为“基本策略”与“可选策略”，确保遵循基本治疗路径的同时，也为患者提供优化治疗的选择。近几年的新版指南，我们进一步细化为一级、二级、三级推荐体系。一级推荐聚焦于治疗价值稳定、经济可及的疗法；二级推荐则引入新型疗法，虽未全面普及或纳入医保报销，但可为患者提供更具前沿性的治疗选择；三级推荐则包含部分疗效待进一步评估或较为陈旧的疗法，原则上不建议首先采用。

 

此次，我们荣幸地获得TBCR杂志全文发表CSCO BC指南英文版，能够让国际同行了解中国临床肿瘤学者的贡献。CSCO BC指南发布后，欧美、日本及各国专家在TBCR杂志上进行了非常积极的点评。特别是在免疫治疗领域，我们率先设立独立章节，探讨术前新辅助免疫治疗与晚期复发的免疫治疗策略，获得海外学者的高度认可。同时，一些具有“中国特色”的治疗方案，如针对HER2阳性乳腺癌的小分子TKI，包括徐兵河院士和我本人牵头开展的多中心研究，已经发表在国际刊物上，赢得国际同行的认可。

 

随着国际交流的深入，一些海外专家发现他们也存在或多或少的治疗可及性不足问题，或者与中国相似的可及性状态，所以他们对中国指南推荐的关注日益增加。CSCO BC感谢专家组成员、海内外同行及媒体单位的支持与推广。我们将继续秉持国际标准与中国特色，优化指南，助力中外患者获得更佳治疗方案，实现更多治愈目标。

 

 

在新版CSCO BC指南中，HER2阳性乳腺癌主要讨论了四大治疗板块：术前新辅助治疗、新辅助治疗后的辅助治疗、常规术后辅助治疗以及HER2阳性晚期乳腺癌治疗。

 

新辅助治疗除了推荐HP双靶，基于PHEDRA研究也推荐了“大小分子”双靶方案（PyHT）；新辅助治疗后达到pCR的患者仍然推荐HP双靶维持，non-pCR患者则推荐T-DM1强化治疗，不能耐受T-DM1的患者（如血小板下降等）可选择其他强化靶向治疗；常规辅助治疗变化不大，主要针对高危人群选择双靶或序贯治疗，随着循证证据的积累，T2及以上的HER2阳性早期乳腺癌，我们更倾向于先接受新辅助治疗，再依据疗效决定术后辅助治疗的策略；晚期治疗的亮点较多，一线治疗除了HP双靶方案以外，基于PHILA研究推荐“大小分子”双靶方案（PyHT），二线治疗T-DXd的推荐等级已经超越T-DM1，小分子TKI吡咯替尼也积累了两项3期临床试验证据，而且2024年已经被纳入国家医保目录。

 

需要强调的是，CSCO BC指南在推荐时，综合考虑了循证医学证据、药物可及性及患者耐受性等诸多因素，力求为患者提供分阶段、分层、优化的治疗方案，并强调全程管理的重要性。

 

 

CSCO BC指南已经成为中国临床医生的重要工具书。与2023版及更早版本相比，2024版CSCO BC指南在HR阳性乳腺癌的治疗推荐中做出了多项调整。早期治疗将CDK4/6抑制剂联合芳香化酶抑制剂纳入推新辅助和辅助治疗推荐。目前，国内已经有阿贝西利获批，在≥4枚淋巴结阳性或1-3枚阳性且伴有高危因素的患者中广泛应用，耐受性差的患者也可使用基于NATALEE研究的瑞波西利方案，这一推荐体现了CSCO BC指南的超前性。

 

晚期治疗最大的变化之一是不再为每个CDK4/6抑制剂设定不同的推荐级别和循证医学证据级别，因为众多临床试验证实了CDK4/6抑制剂一线治疗具有较为一致的生存获益，且目前国内已有多款药物纳入医保，可及性进一步提高。二线治疗中，CAPItello-291研究AKT抑制剂卡匹色替是首个用于CDK4/6i经治人群有阳性结果的3期试验，所以CSCO BC指南也超前性地将其纳入三级推荐，为PAM通路突变患者的治疗提供选择方向。

 

值得注意的是，2024版指南还新增了HER2低表达章节。基于DS-8201（T-DXd）在DB-06、DB-04等临床研究中展现的卓越疗效，指南为CDK4/6抑制剂耐药且接受过化疗的HER2低表达患者推荐了DS-8201作为治疗选择。此外，TROP-2 ADC戈沙妥珠单抗也是后线治疗选择之一。这些都体现了CSCO BC指南的更新具有显著的前沿性。

 

 

CSCO BC指南在中国乳腺癌领域具有权威性、前沿性、原创性，且兼顾国情和实操性。2024年CSCO BC指南的三阴性乳腺癌（TNBC）篇章中，免疫治疗的独立列表尤为引人注目。

 

早期TNBC治疗中，指南强调了新辅助化疗联合免疫治疗的重要性，指出这是实现最佳治愈时机的关键路径。对于有新辅助治疗适应证的患者，推荐采用KEYNOTE-522研究中的TP序贯AC方案，或cTRIO研究中的TP联合免疫治疗方案。同时，为确保治疗效果，指南强调新辅助化疗联合免疫治疗需完成足够疗程后，患者方可接受手术治疗。晚期TNBC治疗中，基于KEYNOTE-355与TORCHLIGHT两项临床研究的数据，化疗联合免疫治疗被明确列为PD-L1阳性人群的一线治疗首选。值得注意的是，这两项研究在PD-L1阈值上存在差异，KEYNOTE-355更侧重于PD-L1＞10的患者群体，而TORCHLIGHT作为中国学者主导的研究，其CPS评分界定为≥1，并采用中国自主研发的抗体检测平台，为中国患者提供了更为贴近实际的治疗指导。

 

此外，晚期三阴性乳腺癌的治疗还迎来了靶向TROP-2的ADC类药物戈沙妥珠单抗的更新推荐，为患者提供了更多元化的治疗选择。同时，今年指南还特别设立了HER2低表达章节，对于HER2低表达TNBC也可选择德曲妥珠单抗作为二线及后线治疗。

 

 

CSCO BC指南将脑转移部分作为单独篇章，凸显了其独特的临床意义和治疗挑战。乳腺癌的脑转移发生率仅次于肺癌，且HER2阳性型和三阴性乳腺癌的脑转移相对更为常见。在诊断方面，脑转移优选增强核磁共振成像（MRI），更有利于发现微小病灶及脑膜转移。治疗方面，CSCO BC指南有别于过去脑转移以局部治疗为主、全身治疗为辅的理念，强调了众多新型药物带来的脑转移治疗变革，很大程度上突破了血脑屏障的“掣肘”。

 

小分子TKI和大分子ADC在乳腺癌脑转移取得较多突破性进展，均展现出了良好的中枢活性。CSCO BC指南建议不急需局部处理的HER2阳性脑转移患者，优先推荐具有中枢活性的药物治疗已成为新策略。这一策略基于多项重要的循证医学证据，如PERMEATE研究显示吡咯替尼联合卡培他滨对活动性脑转移治疗的客观缓解率高达74.6%，而DS-8201的DB-01、02、03系列研究及TUXEDO-1研究也均证实了其在脑转移治疗中的优异表现。

 

此外，国际上的NCCN指南还推荐了图卡替尼等小分子TKI作为脑转移的治疗方案，尽管这些药物目前在国内尚未普及，但它们的出现无疑为乳腺癌脑转移患者带来了更多治疗选择和希望。期待未来能有更多新型药物问世，为脑转移乳腺癌患者带来更长的生存期和更高的生活质量。

 

 

近年来，随着乳腺癌精准诊疗的发展，也对病理诊断提出了更高的要求，也成为精准治疗成功的关键因素。随着针对不同靶点的抗体-药物偶联物（ADC）疗法的兴起，尤其是在HER2低表达乃至超低表达患者中的应用，检测的精度和敏感性变得至关重要，病理科要尽可能准确识别HER2低表达甚至超低表达的患者，以确保患者能够获得最适合的靶向治疗。CSCO BC指南已对此进行了修订，这也意味着临床病理检测的要求发生了变化。针对HER2低表达乃至超低表达的更精准区分，成为病理检测的一个新的任务。

 

此外，随着乳腺癌分子分型研究的深入，PAM通路（PI3K-AKT-mTOR）和HDR（同源重组修复）通路等关键信号通路中的基因突变成为新的治疗靶点。针对这些通路的靶向治疗要求更精确的基因检测，以识别具有特定突变的患者。然而，目前在中国，不同基因突变检测技术的应用尚未完全标准化，这对临床诊断的一致性和准确性提出了挑战。因此，建立并推广统一的基因检测标准和流程，以提升检测的准确性和可重复性，已成为推动乳腺癌精准治疗进一步发展的关键。在这些背景下，病理检测的敏感性、特异性以及标准化流程的建立，直接影响到精准治疗的实施效果。因此，建立并推广统一的检测标准将是未来的重要工作方向。

 

中国CSCO BC指南结合了国内外的循证医学证据，针对乳腺癌病理检测的多个热点问题提出了相应的意见。这些意见不仅借鉴了国际先进经验，也充分考虑了中国不同地区、不同医院的检测条件，具有很强的适应性。未来，进一步完善病理检测的标准操作程序（SOP）和质量控制工作将至关重要，尤其是在精准治疗需求不断增长的背景下，制定更多适应性强的病理检测标准将有助于提升整体治疗效果。